王娜

【摘要】 通過對10例結(jié)核菌素試驗陽性志愿者采用自身對照方法進行試驗， 分析探討皮內(nèi)注射操作失誤對結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定的影響， 結(jié)果顯示皮內(nèi)注射操作失誤導(dǎo)致結(jié)核菌素試驗結(jié)果呈假陰性， 因此建議結(jié)核菌素皮膚試驗操作前護士必須進行專業(yè)培訓(xùn)， 并現(xiàn)場考核合格后才能從事結(jié)核菌素皮膚試驗。

【關(guān)鍵詞】 皮內(nèi)注射；結(jié)核菌素試驗；影響

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.1971

結(jié)核菌素皮膚試驗的反應(yīng)原理是遲發(fā)型細胞過敏反應(yīng)， 即Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。進行結(jié)核菌素皮膚試驗可用來檢測機體是否感染過結(jié)核菌[1-3]。感染過結(jié)核菌的機體， 會產(chǎn)生相應(yīng)的致敏T淋巴細胞， 具有對結(jié)核菌的識別能力。當(dāng)再次遇到結(jié)核菌感染或注入微量結(jié)核菌特異蛋白（結(jié)核菌素）時， 致敏T淋巴細胞受相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子， 導(dǎo)致血管通透性增加， 巨噬細胞在局部集聚、浸潤， 約在48～72 h內(nèi)， 局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)的陽性反應(yīng)。若受試者未感染過結(jié)核菌， 則注射局部無紅腫、硬結(jié)等變態(tài)反應(yīng)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取2015年3月～2016年1月本院已查出的10例結(jié)核菌素試驗陽性志愿者， 其中男5例， 女5例， 年齡18～20歲。

1. 2 試劑 采用統(tǒng)一批號（20150905）試劑卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）0.1 ml（5 IU）， 北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)。

1. 3 方法 由專人統(tǒng)一操作分別對已查出的10例結(jié)核菌素陽性志愿者采取兩種操作方法進行比對。

1. 3. 1 標(biāo)準(zhǔn)皮內(nèi)注射 在受試者左前臂掌側(cè)中下1/3交界處， 避開瘢痕、血管和皺褶。用75%酒精消毒干燥后， 用1 ml注射器吸取0.1 ml結(jié)核菌素， 刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上， 稍向下壓， 呈5～10°角刺入皮內(nèi)， 不見針孔即可；一手固定針頭， 一手推藥， 緩慢準(zhǔn)確地注射呈直徑為6～10 mm大小白色隆起， 不要揉摩， 將針稍捻轉(zhuǎn)后推出[4， 5]。

1. 3. 2 失誤皮內(nèi)注射 按照同樣要求選取受試者右前臂進行， 常規(guī)消毒準(zhǔn)備后用1 ml注射器吸取0.1 ml結(jié)核菌素， 刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上， 呈>10°角刺入皮下， 注射后無皮丘， 出血多[2]。

兩項操作后告知受試者在觀察結(jié)果前要保持注射部位干燥、清潔， 不要洗、擦、揉、抓。72 h后， 由專人統(tǒng)一查看， 以注射針眼為中心， 從紅暈周邊向中心輕輕觸摸， 找到硬結(jié)邊緣， 確定橫徑和縱徑測量點， 并用透明的毫米尺測量， 先記錄橫徑再記錄縱徑結(jié)果。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩種注射方法的結(jié)果。結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)， 陰性：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈， 硬結(jié)平均直徑<5 mm；一般陽性：硬結(jié)平均≤20 mm；強陽性硬結(jié)平均直徑大于或小于20 mm（兒童≥15 mm）， 但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項者為強陽性。

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)皮內(nèi)注射和失誤皮內(nèi)注射兩種操作后的不同結(jié)果， 由于結(jié)核菌素皮膚試驗操作失誤， 導(dǎo)致結(jié)核菌素呈陰性反應(yīng)， 影響了其臨床檢測價值， 給臨床診斷造成了影響。見表1， 表2。

3 討論

結(jié)核菌素皮膚試驗應(yīng)用于結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、結(jié)核病臨床輔助診斷、結(jié)核病密切接觸篩查、重點人群體檢、預(yù)防治療對象的篩查、卡介苗接種后陽性轉(zhuǎn)率考核等多方面。

目前， 我國進行了5次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查， 其中1979、1990、2000年全國流行病學(xué)調(diào)查開展了全人群結(jié)核菌感染率調(diào)查。2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 全年齡組結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率為44.5%。其中， 硬結(jié)平均直徑≥6 mm為44.5%；≥10 mm為28.3%；≥15 mm為16.5%；≥20 mm為7.6%[6]， 從而可以看出結(jié)核菌素皮膚試驗對分析和預(yù)測結(jié)核疫情具有十分重要的意義。結(jié)核菌素皮膚試驗還是測定機體是否成功接種卡介苗的最簡單有效的方法， 同時也是對結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性人群納入抗結(jié)核藥物預(yù)防性治療、降低結(jié)核病發(fā)病率的關(guān)鍵因素。正常情況下結(jié)核菌素試驗結(jié)果反應(yīng)弱陽性或陰性， 主要是由T淋巴細胞功能下降導(dǎo)致的皮膚遲發(fā)反應(yīng)降低引起。結(jié)核菌素試驗陽性是機體受結(jié)核人工免疫或自然感染后所產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗是一項理論完善、技術(shù)成熟、操作方便、特異性強的輔助性診斷手段， 具有特異性、可操作性和試驗安全性， 其結(jié)果具有一定的診斷價值和可信度[3]。試驗結(jié)果判定時， 需要排除 結(jié)核菌素試驗試劑中含有培養(yǎng)液、多糖、核酸等會造成類似紅暈的非特異性反應(yīng)， 排出非特異性反應(yīng)， 用標(biāo)尺測量硬結(jié)大小， 判斷試驗結(jié)果。結(jié)核菌素皮膚試驗的強陽性結(jié)果有助于結(jié)核病的確診， 為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性首先要做到標(biāo)準(zhǔn)無誤的皮內(nèi)注射， 且皮試劑量準(zhǔn)確， 判定時間準(zhǔn)確[1]。所以皮內(nèi)注射操作是結(jié)核菌素結(jié)果判定的首要因素， 從上述對比結(jié)果中證明由于結(jié)核菌素皮膚試驗操作失誤而致使結(jié)果呈陰性反應(yīng)。因此建議護士在從事結(jié)核菌素試驗前， 一定要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)， 操作熟練， 皮內(nèi)注射操作準(zhǔn)確率100%， 通過考核獲得操作資格后， 才能持證上崗。

參考文獻

[1] 劉莉， 鄢秀英. 觀察時間對結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定的影響. 華西醫(yī)學(xué)， 2009（10）：2750-2751.

[2] 高桂英. 296例結(jié)核病患者結(jié)核菌素反應(yīng)觀察.中國防癆雜志， 2002（1）：88.

[3] 來中海. 不同保存方法對結(jié)核菌素效價的影響. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2000， 17（6）：421-423.

[4] 尤黎明， 吳瑛等.內(nèi)科護理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：43.

[5] 李小寒， 尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：8.

[6] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志， 2002， 24（2）：65-108.

[收稿日期：2016-04-01]