王麗娜

【摘要】 患者在靜脈輸注化療藥物鹽酸表柔比星時， 因鎖骨下深靜脈導(dǎo)管反折致使藥物外滲。而鹽酸表柔比星是細(xì)胞毒性發(fā)泡劑化療藥， 對血管有一定的刺激性， 外滲到皮下組織可引起局部皮膚組織炎性反應(yīng)及潰瘍壞死。通過采取及時有效的處理， 未造成不良后果。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸表柔比星；藥物外滲；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.181

化療是治療腫瘤的重要方法之一， 而化療藥物多數(shù)是通過靜脈給藥， 不僅對靜脈有嚴(yán)重刺激， 而且還可以產(chǎn)生其他毒副作用。護(hù)理人員對患者的靜脈管理起著至關(guān)重要的作用。因此， 護(hù)士必須熟悉專業(yè)知識， 掌握化療藥物的正確使用方法， 嚴(yán)防藥物外滲， 保護(hù)患者的血管， 防止發(fā)生護(hù)理不良事件。本科于2015年3月發(fā)生一起表柔比星化療藥物外滲， 經(jīng)過及時處理， 未造成皮膚壞死， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床病例

患者， 女， 32歲， 3個月前因“左側(cè)乳腺癌”行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)， 術(shù)后給予4次多西他賽與表柔比星、環(huán)磷酰胺新輔助化療方案（TEC方案）化療， 本次為術(shù)后第4次化療。3月8日上午8：00遵照醫(yī)囑給予注射用鹽酸表柔比星100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注， 責(zé)任護(hù)士將液體自鎖骨下深靜脈導(dǎo)管輸注。當(dāng)輸入30 ml時， 患者感到穿刺口部位疼痛， 護(hù)士立即停止靜脈輸注鹽酸表柔比星， 用5 ml注射器連接穿刺針， 緩慢回抽， 盡量抽吸出剛滲出的藥液， 使?jié)B出的藥液量降到最少， 減少化療藥物對組織的損傷， 同時報告主管醫(yī)生[1]。查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頜下及右側(cè)頸部發(fā)紅、腫脹明顯， 給予胸部正側(cè)位X線拍片檢查， 顯示鎖骨下深靜脈導(dǎo)管末端向上反折， 考慮鎖骨下深靜脈導(dǎo)管不通致使鹽酸表柔比星外滲。即刻采取以下措施：①地塞米松磷酸鈉5 mg +2%鹽酸利多卡因0.1 g+0.9%氯化鈉注射液4 ml給予外滲周圍皮下注射封閉。3月10日再次封閉一次。②給予5%碳酸氫鈉5 ml靜脈注射解毒。③冰敷治療72 h， 冰敷4次/d，

30 min/次。冰敷可降低痛覺神經(jīng)敏感性， 緩解疼痛， 也可降低化療藥物所致的皮膚損傷程度。早期切記不可熱敷[2]。其機(jī)制為：a.使局部血管收縮， 降低皮下組織對藥物的吸收。b.減弱藥物對正常組織的破壞能力， 限制損傷范圍。c.減弱炎癥反應(yīng)時所釋放的白細(xì)胞的破壞力和酶反應(yīng)性。④外敷水膠體敷料康惠爾潰瘍貼局部治療， 更換1次/d。⑤密切觀察局部腫脹、疼痛及皮膚顏色的變化， 班班交接記錄。3 d后， 腫脹明顯減輕， 雙側(cè)頜下及右側(cè)頸部皮膚仍發(fā)紅， 但面積未擴(kuò)大。繼續(xù)給予康惠爾透明貼局部治療， 每3天更換1次， 2周后腫脹消失， 局部皮膚發(fā)紅明顯減輕， 按壓局部輕度壓痛， 患者要求出院。跟蹤隨訪， 1個月后疼痛消失， 無組織破潰壞死， 局部皮膚顯色素沉著。

2 病例分析

2. 1 該患者為第4次化療， 置管時間比較長， 縫線固定不牢靠；反復(fù)換藥， 3M敷料粘貼未加強(qiáng)。

2. 2 護(hù)理人員對管道護(hù)理防范意識和措施不強(qiáng)。因前1 d輸液一直順利， 當(dāng)班責(zé)任護(hù)士在給該患者輸液時未抽出回血， 護(hù)士想當(dāng)然認(rèn)為導(dǎo)管就在血管內(nèi)， 而給患者接上了液體導(dǎo)致藥物外滲。

2. 3 健康教育不到位， 患者和家屬對導(dǎo)管的重要性認(rèn)識不夠， 活動時未注意保護(hù)導(dǎo)管， 致使導(dǎo)管反折。

3 護(hù)理對策

3. 1 導(dǎo)管要固定牢固， 皮膚縫合要嚴(yán)密， 縫皮時應(yīng)打雙結(jié)。如有導(dǎo)管脫出或移位， 經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)， 應(yīng)立即給予拔管， 不可向內(nèi)送導(dǎo)管。

3. 2 換藥時， 嚴(yán)格無菌操作， 由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料。消毒后， 無張力粘貼固定無菌透明敷料。注明貼無菌敷料的日期、時間、置管深度和操作者姓名。

3. 3 在應(yīng)用具有發(fā)皰性質(zhì)的化療藥物之前， 用藥護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察要注射部位的組織完整性及其狀態(tài)， 根據(jù)所用藥物的不同， 考慮最佳稀釋濃度和應(yīng)用方法?？上认蜓軆?nèi)注入10～20 ml生理鹽水， 以確保靜脈血管通暢及完整。輸液前用生理鹽水20 ml/次沖洗導(dǎo)管， 并回抽見回血后方可接輸液管輸液。如果不確定導(dǎo)管是否在血管內(nèi)， 應(yīng)到放射科對置管部位進(jìn)行拍片以確定導(dǎo)管位置。

3. 4 靜脈注射化療期間， 應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫、不適或疼痛。保持導(dǎo)管通暢， 輸液完畢再用生理鹽水20 ml做脈沖式推注， 注意用正壓封管， 封管要嚴(yán)密[3]。常規(guī)消毒肝素帽， 用無菌紗布包好固定， 讓患者感到舒適。固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。出院后， 來院換藥1次/周。

3. 5 患者的宣教：輸液前應(yīng)及時告訴患者藥物外滲導(dǎo)致的后果， 囑患者隨時報告輸注部位的疼痛和燒灼感的感覺， 提高患者覺察靜脈炎發(fā)生的意識。

3. 6 告之置管患者穿刺部位不宜劇烈活動， 以防管道扭曲、脫出。在沐浴或擦身時， 應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管， 不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。保持穿刺部位清潔、干燥， 防止穿刺部位污染、受潮。

3. 7 化療前護(hù)士需要確認(rèn)的事項(xiàng)：①了解患者是否簽署化療知情同意書；②仔細(xì)核對醫(yī)生的化療處方；③了解使用化療藥物的毒副作用、代謝途徑、排泄途徑等；④了解患者藥物過敏史；⑤準(zhǔn)備藥物外滲所需用物。

4 討論

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一， 經(jīng)靜脈給藥是最常見的給藥途徑[4]。據(jù)統(tǒng)計化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%～6.0%， 實(shí)際的發(fā)生率可能更高， 尤其是在用藥護(hù)士未受過嚴(yán)格系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練情況下最易發(fā)生。局部皮膚毒性反應(yīng)占腫瘤藥物所致各種反應(yīng)的2%～5%， 是腫瘤化療中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。許多抗癌藥物在靜脈注射時， 由于各種原因滲漏到注射部位周圍的皮下組織， 會引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng)。

藥物滲漏后通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛。有時可為劇烈的燒灼樣疼痛， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死， 形成經(jīng)久難愈的潰瘍。如果侵及脈管系統(tǒng)及肌腱組織， 有時需手術(shù)切除甚至截肢。另外， 神經(jīng)壓迫癥狀、肌肉攣縮及并發(fā)感染也較常見。因此， 藥物外滲可導(dǎo)致栓塞性靜脈炎和局部組織壞死。藥物滲漏后外敷水膠體敷料康惠爾潰瘍貼局部治療， 起到了很好的療效。外敷水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：①保持濕潤的傷口愈合環(huán)境， 促進(jìn)肉芽組織形成和壞死組織分解。②吸收少到中量的滲液。③不需要外敷料， 防水、防菌、保溫。④可以在壓力下使用， 取下敷料時不創(chuàng)傷肉芽。

綜上所述， 在臨床工作中護(hù)理人員必須認(rèn)識到化療給藥的潛在危險性， 重視靜脈外滲后可能引起的嚴(yán)重后果， 一旦發(fā)生藥物外滲， 應(yīng)立即采取及時有效的措施， 從而避免外滲引起的永久性組織損傷， 杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣金婷， 李冬竹， 王曉英. 靜脈化療藥外漏的護(hù)理研究進(jìn)展. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2009， 15（14）：1396-1397.

[2] 翟月霞. 惡性腫瘤化療中護(hù)理失誤教訓(xùn). 護(hù)士進(jìn)修雜志， 1995， 10（7）：473.

[3] 施雁. 靜脈穿刺留置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理. 護(hù)理學(xué)雜志， 1997， 12（4）：238.

[4] 柳美玲， 董桐俊， 王建華. 化療藥物外滲的原因分析及防治. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 19（36）：4749-4750.

[收稿日期：2016-04-11]