郭司文　安英俊　李平　祖晶瑩　李紅義

【摘要】 腓骨肌萎縮癥（CMT）亦稱為遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病（HMSN）， 具有明顯的遺傳異質(zhì)性， 臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端進(jìn)行性的肌無(wú)力和萎縮伴感覺(jué)障礙。主要特征是發(fā)病年齡早， 常在兒童期起病， 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢， 周?chē)窠?jīng)有髓纖維髓鞘脫失或減少。隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)展， 發(fā)現(xiàn)多個(gè)疾病基因位點(diǎn)。此病在呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)較少， 如累及呼吸肌診斷困難， 易誤診。

【關(guān)鍵詞】 腓骨肌萎縮癥；呼吸衰竭；格林-巴利綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.159

1 臨床資料

患者， 男， 68歲。以“反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后胸悶、氣短6年， 再發(fā)加重伴雙下肢水腫3個(gè)月”為主訴， 于2013年9月9日入住本院。6年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)受涼后咳嗽、咳痰， 呈中等量白色粘痰， 并逐步出現(xiàn)活動(dòng)后氣短， 曾診斷“慢性阻塞性肺疾病及肺部感染”反復(fù)住院治療， 經(jīng)抗感染及擴(kuò)張氣道、祛痰等治療后癥狀可緩解， 出院后長(zhǎng)期吸入噻托溴胺及舒利迭治療。3個(gè)月前受涼后以上癥狀再發(fā)， 咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣短加重， 并出現(xiàn)雙下肢水腫及雙下肢無(wú)力， 胸悶、呼吸困難、不能平臥、不能耐受下床活動(dòng)。發(fā)病來(lái)患者神志清、精神差。既往史：無(wú)高血壓病、冠心病病史， 無(wú)手術(shù)及外傷史。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好、無(wú)職業(yè)粉塵接觸史。體格檢查：體溫（T）36.5℃、脈搏（P） 85次/min、呼吸（R ）20 次/min 血壓（Bp） 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清， 精神差， 體形肥胖， 半臥位， 喘息貌， 無(wú)結(jié)膜充血水腫， 口唇輕度發(fā)紺， 桶狀胸， 語(yǔ)顫減弱， 雙肺叩診過(guò)清音， 右下肺叩診濁音， 右肺下界鎖骨中線第4肋間隙， 腋中線第5肋間隙， 肩胛線第7肋骨水平， 左肺正常， 右下肺呼吸音低， 雙肺聽(tīng)診可及干濕性啰音， 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)， 心界不大， 心率85次/min， 律齊， 未及病理性雜音， 雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞 11×109/L， 中性比 85%。痰培養(yǎng)：未見(jiàn)異常。血?dú)馍篜O2 70 mm Hg、PCO2 75 mm Hg。肺功能：中度混合性通氣功能障礙， 肺通氣受限不完全可逆， 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性， 肺彌散功能正常， 殘氣量增多。彩超：右心室肥大。胸部CT示：肺氣腫， 右肺中葉綜合征， 右肺中葉肺不張， 右側(cè)膈肌抬高。初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期——Ⅱ型呼吸衰竭； ②右肺中葉綜合征——右肺中葉肺不張；③肺源性心臟病。診療經(jīng)過(guò)：①氣管鏡檢查右肺中葉開(kāi)口處未見(jiàn)異常。②抗感染、吸氧、擴(kuò)張氣道、呼吸機(jī)支持等治療。治療結(jié)果：①咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解， 雙下肢水腫減輕。②血白細(xì)胞及中性比降至正常， PCO2降至正常， PO2改善。仍間斷胸悶、氣短及呼吸困難， 平臥加重， 不能耐受下床活動(dòng)。多年來(lái)反復(fù)住院治療；排除多種因素導(dǎo)致的呼吸困難如心臟疾病、吸煙及有害粉塵接觸史。

患者胸悶呼吸困難再次發(fā)作于2015年6月11日， 2015年6月30日到河南省人民醫(yī)院治療， 省醫(yī)診斷：格林巴利綜合征， 診斷依據(jù)：①1～4周內(nèi)有呼吸道感染病史。②雙下肢無(wú)力， 腱反射減弱。③肌電圖檢查提示異常治療：給予丙球及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療治療后癥狀緩解。6個(gè)月后， 受涼后再發(fā)， 省醫(yī)繼續(xù)按格林巴利綜合征給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療胸悶氣短稍有緩解。后患者兒子以“左下肢無(wú)力1年余”到河南省人民醫(yī)院就診， 行肌電圖檢查：①雙側(cè)正中神經(jīng)各段復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）潛伏期明顯延長(zhǎng)， 近端波幅下降；②雙側(cè)尺神經(jīng)各段CMAP潛伏期明顯延長(zhǎng)， 近端波幅下降（近端顯著）；③雙側(cè)腓總神經(jīng)神經(jīng)（脛前肌記錄）CMAP潛伏期明顯延長(zhǎng)， 波幅下降：雙側(cè)正中神經(jīng)， 尺神經(jīng)， 腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）， 雙脛神經(jīng)H反射未測(cè)出， 左正中神經(jīng)， 左尺神經(jīng)F波未測(cè)出， 右正中神經(jīng)F波出現(xiàn)頻率下降肌電圖檢查提示：傳導(dǎo)減慢。河南省人民醫(yī)院建議患者到北京大學(xué)第三醫(yī)院做基因遺傳學(xué)檢查， 結(jié)果顯示：腓骨肌萎縮癥；進(jìn)一步檢查患者及其直系親屬示：發(fā)現(xiàn)受檢者染色體17P12區(qū)域大片段重復(fù)變異（PMP22基因）；發(fā)現(xiàn)受檢者其父及其弟染色體17P12區(qū)域大片段重復(fù)變異（PMP22基因）；北京大學(xué)第三醫(yī)院基因檢查結(jié)果說(shuō)明：①熒光信號(hào)強(qiáng)度介于0.70～1.33， 通常認(rèn)定為正常；②PMP22基因是腓骨肌萎縮癥1A/1E型的治病基因， 均為常染色體顯性遺傳病（AD）。③根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果， 在受檢者染色體17P12區(qū)域大片段重復(fù)變異很可能是導(dǎo)致受檢者發(fā)病的治病性變異。

2 討論

進(jìn)行性腓骨肌萎縮癥是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病， 亦稱為HMSN， 具有明顯的遺傳異質(zhì)性， 發(fā)病率為0.4‰～0.1‰[1， 2]。其臨床特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性以雙下肢為主的四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力和萎縮， 無(wú)或僅有輕微的感覺(jué)障礙， 多在20歲以前發(fā)病， 有遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象[3]， 但進(jìn)展緩慢；CMT多為常染色體顯性遺傳， 少部分是常染色體隱性遺傳、X性連鎖顯性和隱性遺傳。根據(jù)電生理及神經(jīng)傳導(dǎo)速度將CMT分為1型和2型：CMT1型（脫髓鞘型）， CMT2型（軸突型）， 臨床上以顯性遺傳的CTM1型多見(jiàn)[4]。隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)展， 已發(fā)現(xiàn)其至少有7個(gè)疾病基因位點(diǎn)， 分別為8q13-21.1， 11q22， 11p15， 5q23-33， 8q24， 19q13.1-13.3， 10q22-23。

格林-巴利綜合征（Guillian-Barre綜合征）是常見(jiàn)的脊神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)的脫髓鞘疾病[5]， 又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性上升性對(duì)稱性麻痹、四肢軟癱， 以及不同程度的感覺(jué)障礙?；颊叱杉毙曰騺喖毙耘R床經(jīng)過(guò)， 多數(shù)可完全恢復(fù)， 少數(shù)嚴(yán)重者可引起致死性呼吸麻痹。

胸悶氣短呼吸困難是臨床上很容易被診斷為支氣管哮喘， 慢性阻塞性肺疾病， 左心功能衰竭等臨床常見(jiàn)的疾病。腓骨肌萎縮癥及格林-巴利綜合征發(fā)病率較低， 累及到呼吸肌的幾率非常小。但是如果以呼吸困難， 呼吸衰竭起病的患者很容易被誤診、漏診。本例患者以呼吸衰竭為主要臨床癥狀， 之后出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力及其兒子的發(fā)病， 給予各種治療措施， 如針灸、艾灸、浮針療法等呼吸康復(fù)措施效果不佳， 進(jìn)一步的肌電圖檢查及遺傳學(xué)基因檢查最終明確診斷。因此以呼吸道癥狀起病的患者， 伴有四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力、萎縮、感覺(jué)障礙的， 一定要做肌電圖， 必要時(shí)做相關(guān)基因的突變檢測(cè)， 防止漏診誤診， 防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

本例患者病程持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)， 診療過(guò)程曲折復(fù)雜， 如果不是患者家屬及其近親屬出現(xiàn)同樣的呼吸困難， 四肢無(wú)力等臨床癥狀， 也不找到CMT這個(gè)基因的診斷。呼吸困難是比較常見(jiàn)的臨床癥狀， 一般醫(yī)生都會(huì)考慮比較常見(jiàn)的疾病， 如慢性阻塞性肺疾病， 支氣管哮喘， 心臟功能衰竭等常見(jiàn)疾病， 但是如果排除了常見(jiàn)疾病后臨床癥狀反復(fù)發(fā)作， 說(shuō)明真正的病因沒(méi)有找到， 一定要拓寬思路， 擴(kuò)展視野， 尋找真正的病因。在醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的今天， 明確診斷， 特別是基因?qū)用娴脑\斷， 已經(jīng)成為可能。防止漏診、誤診， 提高診斷的正確率， 有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Skre H. Genetic and clinical aspects of Charcot-Marie-Tooths disease. Clin Genet， 1974， 6（2）：98-118.

[2] Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular disease-a world survey. Neuromuscular Disord， 1991， 1（1）：19-29.

[3] 高宗恩. 腓骨肌萎縮癥一家系. 中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志， 1994， 11（2）：120.

[4] 王維治. 神經(jīng)病學(xué). 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001： 274-275.

[5] 王洪峰， 黎明全， 項(xiàng)柏冬. 格林-巴利綜合征的現(xiàn)代研究進(jìn)展. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（綜合版）， 2006， 8（1）：6-7.

[收稿日期：2016-04-13]