王家順　范金斌

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)透析日碳酸鈣聯(lián)合非透析日碳酸鑭治療維持性血液透析患者非低血鈣、高磷血癥的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性。方法 38例行規(guī)律血液透析治療合并非低血鈣、高磷血癥的患者， 其中合并高鈣血癥12例。每月檢測(cè)患者的血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素（血iPTH）、軟組織鈣化和電解質(zhì)變化。結(jié)果 治療后， 患者血磷、血iPTH水平變化優(yōu)于治療前（P<0.05）；治療前后心臟瓣膜鈣化程度變化情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；患者碳酸鈣平均攝入量約為1250 mg/d， 碳酸鑭平均攝入量約為1500 mg/d；無血鈣升高及低血鈣， 1例有腹痛癥狀， 但可以耐受堅(jiān)持試驗(yàn)。結(jié)論 透析日碳酸鈣聯(lián)合非透析日碳酸鑭降血磷效果較好， 臨床耐受性較好， 對(duì)血鈣影響小， 惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)病率較低， 且經(jīng)濟(jì)性較好。

【關(guān)鍵詞】 透析日；非透析日；高磷血癥；非低鈣血癥；碳酸鑭；碳酸鈣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.125

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝紊亂是繼發(fā)于慢性腎衰竭和透析治療所致的代謝性骨病， 是透析患者的重要并發(fā)癥之一[1]。隨著鈣劑及活性維生素D的使用， 低鈣血癥的發(fā)生已逐漸得到控制[2]。高磷血癥患者中有很多血鈣水平正?；蛏?， 限制了含鈣磷結(jié)合劑的使用。本研究對(duì)存在非低血鈣、高磷血癥的血液透析患者， 采用透析日碳酸鈣聯(lián)合非透析日碳酸鑭降低血磷， 評(píng)價(jià)其可行性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2016年本院行規(guī)律血液透析治療的非低血鈣、高磷血癥患者38例（12例合并高鈣血癥）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～67歲， 規(guī)律血液透析治療>6個(gè)月；血磷>1.78 mmol/L；未服用過不含鈣磷結(jié)合劑。

1. 2 治療方法 所有患者均接受規(guī)律血液透析治療（未采用其他腎臟替代方式）， 3次/周， 4 h/次。透析膜面積應(yīng)根據(jù)患者體表面積選擇， 本研究中無特殊體型患者， 透析膜面積均采用1.6 m2。透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)、貝朗Dialog+透析機(jī)， 采用雙極反滲水， 聚砜膜透析器（威高）， 普通肝素或依諾肝素抗凝， 正常血鈣濃度患者透析液鈣含量為1.5 mmol/L， 高鈣血癥患者透析液鈣含量1.25 mmol/L。持續(xù)3個(gè)月。碳酸鑭（福斯利諾， 碳酸鑭咀嚼片， 英國(guó)Hamol Limited公司生產(chǎn)）起始劑量為750 mg/d， 碳酸鈣（碳酸鈣咀嚼片， 山東步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)）為625 mg/d。碳酸鑭和碳酸鈣均在餐中或者進(jìn)食零食時(shí)嚼服。依據(jù)患者監(jiān)測(cè)的生化指標(biāo)逐漸調(diào)整每日服用劑量， 碳酸鑭調(diào)整250 mg/次， 而碳酸鈣調(diào)整200 mg/次?？诜}攝入量<2000 mg/d。直到達(dá)到我國(guó)的臨床指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（血磷1.13～1.78 mmol/L；血清校正鈣2.10～2.50 mmol/L）。為了患者安全， 對(duì)合并高鈣血癥的12例患者每2周檢測(cè)血鈣、血磷。其余患者為每月檢測(cè)。并采用超聲心動(dòng)圖（美國(guó)PHILIPS心臟彩超IE33）評(píng)價(jià)瓣膜鈣化情況。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療前后血鈣、血磷、血iPTH水平， 并記錄患者藥物平均攝入量、并發(fā)癥及治療前后心臟瓣膜鈣化程度變化的情況。心臟瓣膜鈣化分級(jí)：根據(jù)錢蘊(yùn)秋主編《臨床超聲診斷學(xué)》心臟瓣膜鈣化分級(jí)。I度鈣化：瓣葉呈局灶性亮線或光點(diǎn)；Ⅱ度鈣化：瓣葉呈多層回聲或有條索狀粗糙的多條強(qiáng)回聲亮線1～2條；Ⅲ度鈣化：瓣膜明顯增厚， 強(qiáng)弱不均勻， 其間可出現(xiàn)粗糙多條強(qiáng)回聲帶， 寬度4～10 mm。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療前后血鈣、血磷、血iPTH水平比較 治療后， 患者血磷、血iPTH水平變化優(yōu)于治療前（P<0.05）；合并高血鈣患者血鈣水平治療后逐漸正常， 其余患者治療前后血鈣水平波動(dòng)不大（P>0.05）。見表1。

2. 2 治療前后心臟瓣膜鈣化程度變化情況 治療前Ⅰ度鈣化14例， Ⅱ度鈣化15例， Ⅲ度鈣化9例；治療后Ⅰ度鈣化15例， Ⅱ度鈣化14例， Ⅲ度鈣化9例。比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 患者藥物平均攝入量及并發(fā)癥情況 患者碳酸鈣平均攝入量約為1250 mg/d， 碳酸鑭平均攝入量約為1500 mg/d；無血鈣升高及低血鈣， 1例有腹痛癥狀， 但可以耐受堅(jiān)持試驗(yàn)。

3 討論

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)顯示， 我國(guó)普遍人群慢性腎臟?。–KD）的患病率為10%～13%， 推算我國(guó)慢性腎臟病患者超過1億[3]。在CKD 3期時(shí)尿排磷已經(jīng)減少， 血磷升高。如果不限制蛋白的攝人量， 通過飲食控制難以有效限制磷的攝入量[4]。臨床也證實(shí)， 雖然給予飲食控制和充分透析， 許多患者仍難以達(dá)到理想的血磷水平， 高磷血癥在透析患者中常見[5]。

正確應(yīng)用降磷藥物能有效降低血磷。碳酸鈣價(jià)格較低， 但長(zhǎng)期大量服用有升高血鈣、抑制甲狀旁腺激素分泌、加重軟組織鈣化的危險(xiǎn)。碳酸鑭能夠降低血磷水平， 不影響活性維生素D的用量， 且不影響血鈣水平。單獨(dú)使用時(shí)， 碳酸鑭的降磷效果大約是碳酸鈣的2倍。有研究顯示， 碳酸鑭和碳酸鈣均能降低血磷， 但是碳酸鈣組部分患者易出現(xiàn)高鈣血癥和血iPTH水平下降；而碳酸鑭組即使增加活性維生素D的量也未觀察到高鈣血癥。有研究證實(shí)， 腹膜透析患者小劑量碳酸鑭聯(lián)合其他降磷藥物可以有效降低血磷水平， 不良反應(yīng)大多可以耐受。但在我國(guó)碳酸鑭為非醫(yī)保用藥， 且價(jià)格貴。本研究采用透析日碳酸鈣口服和非透析日碳酸鑭口服的方法控制血磷， 不僅能夠快速有效控制血磷而且導(dǎo)致血鈣升高的風(fēng)險(xiǎn)小， 避免轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生。

iPTH水平也是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。碳酸鑭聯(lián)合鈣劑等其他藥物降低血磷明顯， 且不影響鈣磷和血iPTH的水平。本研究中， 血iPTH較平穩(wěn)。軟組織鈣化是鈣磷代謝紊亂的主要并發(fā)癥。在軟組織鈣化形成后， 雖糾正鈣磷紊亂， 可能仍難以逆轉(zhuǎn)這個(gè)病理過程。

總之， 對(duì)于存在高磷血癥的患者， 特別是血鈣水平正常或升高的高磷血癥的患者， 可以采取透析日碳酸鈣和非透析日碳酸鑭口服聯(lián)合降低血磷的方法治療。

參考文獻(xiàn)

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[2] Kendrick J， Chonchol M. The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification. Am JKidney Dis， 2011， 58（5）：826-834.

[3] 陳香美. 中國(guó)腎臟病學(xué)進(jìn)展. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2011：3.

[4] Drfieke TB， Massy ZA. Phosphate binders in CKD：bad news or good news . J Am Soc Nephrol， 2012， 23（8）：1277-1280.

[5] 黎磊石， 劉志紅. 中國(guó)腎臟病學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008：

1311.

[收稿日期：2016-03-28]