賴慧穎，陸凌怡，鞠 強

?

? 綜 述 ?

SAPHO綜合征研究進展

賴慧穎，陸凌怡，鞠 強

賴慧穎

SAPHO綜合征（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome）是指由滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）組成的一組少見的慢性無菌性炎癥綜合征，臨床表現(xiàn)多樣化，主要累及皮膚和骨關節(jié)，影像學可見特征性骨肥厚及骨炎。近來隨著對疾病的認識增加，該病報道逐漸增多但治療比較困難，生物制劑為SAPHO治療提供新的選擇。

SAPHO綜合征；膿皰??；痤瘡；滑膜炎；骨肥厚；骨炎

［J Pract Dermatol， 2016， 9（4）：256-258］

SAPHO綜合征 （synovitis-acne-pustulosishyperostosis-osteitis syndrome）是一種少見的累及皮膚和骨關節(jié)的慢性無菌性炎癥，是由滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）組成的一組綜合征［1］，由Chamot等［2］于1987年首次提出。本病具有多種名稱，如慢性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）、胸肋鎖骨肥癥（sternocostocla vicularhyperosteosis，SCCH）、痤瘡相關性脊柱關節(jié)病、獲得性骨肥大綜合征等［3］。國外報道SAPHO綜合征的患病率為0.04%［4］，由于此病的診斷需要豐富的臨床經(jīng)驗和詳盡的檢查，因此發(fā)病率很可能被低估。

1 病因與發(fā)病機制

本病病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前主要傾向以下兩種觀點：①認為本病是繼發(fā)于細菌、微生物等感染而誘發(fā)的炎癥反應［5］。有學者從SAPHO綜合征患者病變部位分離出痤瘡丙酸桿菌［6］，認為其持續(xù)性低毒力感染異常激活機體自身免疫和T淋巴細胞免疫反應，使細胞內(nèi)壁缺陷形式持續(xù)存在［7］，而觸發(fā)疾病的產(chǎn)生。也有文獻顯示，痤瘡丙酸桿菌通過刺激中性粒細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）-α和白介素（IL）-1β［8］、IL-8［9］增加，循環(huán)中的IL-10減少，導致促炎和抗炎遞質失衡［10］，使個體炎癥反應增強，提示痤瘡丙酸桿菌感染可通過細胞炎癥級聯(lián)反應激發(fā)SAPHO綜合征［5］。近來有研究提出脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸磷酸酶相互作用蛋白2（proline-serine-threonine phosphatase interacting protein 2，pstpip2）因子在先天免疫和自身炎性骨疾病的發(fā)展中發(fā)揮作用，可能與SAPHO綜合征的發(fā)病有關［11］。另有研究顯示SAPHO患者唾液S-100鈣結合蛋白12（S-100 calcium binding protein，S-100A12）高表達，認為此蛋白與炎癥及先天免疫有關，可考慮將其作為SAPHO綜合征患者唾液生物標志物［12］。②由于SAPHO患者組織相容性白細胞抗原-27 （histocompatibility leukocyte antigen，HLA）頻率較普通人群高，且容易伴發(fā)骶髂關節(jié)炎、脊柱病變、炎性腸病等自身免疫性疾?。?3］，因此部分學者認為本病屬于血清陰性骨關節(jié)病范疇［9］。近來有文獻報道數(shù)例SAPHO綜合征并發(fā)肥厚性硬腦膜炎，提出SAPHO是引起肥厚性硬腦膜炎潛在的可能因素，但未得以證實［14］。

2 臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

本病好發(fā)于中青年，以女性多見。病程慢行遷延，易反復，除了少數(shù)病程有自限性外，絕大多數(shù)患者長期處于復發(fā)緩解或慢性靜止狀態(tài)［15］。臨床表現(xiàn)包括皮膚病變和骨關節(jié)病變，但兩者不一定同時出現(xiàn)［16］，有個案報道過皮損與骨損害相差20年［17］，是導致此病無法及時診斷的主要原因?；颊呷戆Y狀少見，偶有發(fā)熱。

皮損發(fā)病率為20%～60%［18］，主要包括無菌性膿皰?。ㄌ卣餍哉契拍摪挷?、膿皰性銀屑病等）和重度痤瘡（聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡、化膿性汗腺炎等），其中以掌跖膿皰病最常見，占50%～70%［1］。10%～33%掌跖膿皰病患者可同時具有骨損害［18］。

骨關節(jié)病變包括滑膜炎、骨肥厚和骨炎，開始通常隱匿，在疾病初期偶爾可見骨溶解。成人最常累及前上胸壁（65%～90%），特別是胸鎖關節(jié)（70%～90%）、上部胸肋關節(jié)、肋骨肋軟骨聯(lián)合、胸骨體柄聯(lián)合。其次是脊柱（33%）、骶髂關節(jié)（13% ～52%），長骨受累（5% ～10%）［1，3］。兒童最易累及下肢長骨干骺端，其次是前上胸壁、脊柱。臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)處腫脹、壓痛［19］，間斷發(fā)作，其中以對稱性前上胸壁腫痛最多見。長期病程可導致骨肥厚、融合，壓迫神經(jīng)血管結構，引起上胸壁及上肢疼痛、水腫，即“胸口綜合征”。靜脈血栓是SAPHO綜合征罕見的并發(fā)癥。SAPHO綜合征中的靜脈血栓形成發(fā)病機制尚未闡明，目前被認為與骨質增生使靜脈受壓和周圍軟組織炎癥有關［20］。

實驗室檢查通常不具特異性。動態(tài)紅細胞沉降率、C反應蛋白等急性期反應指標可升高［9］。類風濕因子、抗核抗體及HLA-B27大多為陰性。影像學上可見由慢性骨膜反應和皮質增生引起的特征性骨肥厚，也可表現(xiàn)為肌腱端的新骨形成或韌帶骨化［6］。

計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）可顯示肌肉骨骼的損傷，發(fā)現(xiàn)早期的胸肋鎖骨肥厚和軟組織增厚，并可提示潛在的血管神經(jīng)壓迫。脊柱病變表現(xiàn)為椎體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎旁骨化，椎體楔形變［21］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見局限性或彌漫性骨髓長T1、長T2異常信號，椎旁軟組織腫脹，椎間盤短T2異常信號，提示椎體骨炎和椎間盤炎［22］。骶髂關節(jié)多為單側受累，表現(xiàn)為關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變窄、消失，鄰近的髂骨有硬化。長骨受累多在下肢長骨干骺端，以股骨遠端、脛骨近端多見。扁骨受累以髂骨、下頜骨較多。二者均表現(xiàn)為骨硬化、增粗。外周關節(jié)受累表現(xiàn)為關節(jié)破壞、關節(jié)間隙變窄或消失，以膝、髖、踝關節(jié)較多見［5］。皮膚組織病理檢查有助于排除皮膚感染。骨關節(jié)腫瘤和感染需以骨活檢排除。放射性核素骨掃描在受侵犯骨處吸收增加，對于前胸壁病變具有高度敏感性，早期探測可顯示特征性的“牛頭征”［17］而避免活檢，此外全身掃描有助于發(fā)現(xiàn)細微關節(jié)病變［23］。

3 診斷與治療進展

Kahn和Khan于1994年提出SAPHO診斷標準，并在2003年美國風濕病年會上作出修訂，符合以下4個條件任意1條即可診斷：①骨和（或）關節(jié)病伴有掌跖膿皰??；②骨和（或）關節(jié)病伴有嚴重痤瘡；③成人孤立的無菌的骨肥厚或骨炎（痤瘡丙酸桿菌除外）；④兒童慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎。此外，SAPHO綜合征需要與類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬化性骨髓炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、關節(jié)性銀屑病、佩吉特病、Sweet綜合征等鑒別。彌漫性特發(fā)性骨質增生癥（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）可發(fā)生在任何骨骼，多見于一些特殊部位，如骨盆、足跗骨、跟骨、髕骨、指骨的粗隆等。不常累及前胸壁，無皮膚癥狀?？山Y合影像學檢查以鑒別。關節(jié)性銀屑病在影像學上不會出現(xiàn)骨炎引起的骨肥厚表現(xiàn)。佩吉特病是一種以骨轉換增加、反復骨折和畸形為特點的遺傳性疾病，堿性磷酸酶顯著升高，X線片可見特征性鑲嵌圖案，具有骨質溶解和骨硬化。Sweet綜合征可見炎癥指標升高，為中性粒細胞性皮膚病，可伴有關節(jié)疼痛。另外在疾病的早期，需排除感染性骨髓炎和腫瘤。腫瘤局部擴散應考慮甲狀腺癌、淋巴瘤或骨肉瘤等。

SAPHO綜合征治療目前缺少統(tǒng)一方案，以對癥處理為主，使病情癥狀緩解、減輕患者痛苦并提高生活質量。早期及時治療對于良好的預后至關重要［23］。近來有學者提出，由于此病易被忽視，造成患者嚴重的身體和心理障礙，因此適當?shù)男睦碇委熓怯幸娴模?4］。

主要藥物以非甾體類抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）作為一線治療，抗風濕藥物（antirheumatic agents，DMARDs）為二線治療，使用的劑量需考慮藥物的不良反應。糖皮質激素盡量少用，且只在緊急情況下短期使用。也可使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤［25］?？股仡愔委熗Ч患?，但有報道大環(huán)內(nèi)酯類和甲氧芐氨嘧啶［7］有一定療效，可能與此類藥物能滲透細胞膜并殺死細胞內(nèi)寄生的微生物，如缺少細胞壁的痤瘡丙酸桿菌有關，此外這些藥物還具有較好的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［26］。降鈣素有成骨作用，抑制破骨細胞的形成，減少骨的吸收，同時還有抗炎、減少淋巴細胞產(chǎn)生的作用。成人可皮下注射降鈣素100 U，每周4次；兒童可予半劑量鼻噴霧。雙磷酸鹽類作用與降鈣素相當，常用于難治性患者，口服阿倫磷酸鹽或氨羥二磷酸二鈉輸注。對于膿皰性皮損，主要使用外用藥物，如糖皮質激素、維A酸、補骨脂素聯(lián)合紫外線，以及其他藥物如地蒽酚，均具有不同療效［27］。

近年來，TNF受體拮抗劑如英夫利昔單抗和依那西普被認為是一種安全、有效的選擇［28］。如在第0、2、6周使用英夫利昔單抗5 mg/kg，可迅速且持續(xù)的緩解骨關節(jié)癥狀［15］。有文獻報道聯(lián)合應用依那西普和異維A酸能迅速緩解骨關節(jié)癥狀，但對于慢性聚合性痤瘡引起的瘢痕以及不能逆轉的毛囊管損害療效不明顯［29］。也有報道應用阿達木單抗［1］、IL-1受體抑制劑阿那白介素治療SAPHO綜合征的成功案例［30］。

4 總結

SAPHO綜合征為少見病，臨床表現(xiàn)多樣，容易被單純診斷為皮膚、關節(jié)或脊柱方面的疾病，確診往往經(jīng)歷數(shù)年，而錯過及時的治療［31］。隨著該病報道增多，皮膚科醫(yī)師應加深對該病的認識；在診斷時，緊密結合臨床，詳細詢問病史，綜合分析，做出明確診斷。

［1］ Nguyen MT， Borchers A， Selmi C， et al. The SAPHO syndrome ［J］. Semin Arthritis Rheum， 2012， 42（3）：254-265.

［2］ Chamot AM， Benhamous CL， Kahn MF， et al. Acne-pustulosishyperostosis-osteitis syndrome. results of a national survey. 85 cases ［J］. Rev Rhum Mal Osteoartic，1987， 54（3）：187-196.

［3］ Depasquale R， Kumar N， Lalam RK， et al. SAPHO：what radiologists should know ［J］. Clinical radiology， 2012， 67（3）：195-206.

［4］ Kundu BK， Naik AK， Bhargava S， et al. Diagnosing the SAPHO syndrome： a report of three cases and review of literature ［J］. Clin Rheumatol， 2013， 32（8）：1237-1243.

［5］ McPhillips A， Wolford LM， Rodrigues DB. SAPHO synodrome with TMJ involvement： review of literature and case presentation ［J］. Int J Oral Maxillofac Surg， 2010， 39（12）：1160-1167.

［6］ Assman G， Simon P. The SAPHO syndrome-are microbes involved？［J］. Best Pract Res Clin Rheum， 2011， 25（3）：423-434.

［7］ Perry A， Lambert P. Propionibacterium acnes： infection beyond the skin ［J］. Expert Rev Anti Infect Ther， 2011， 9（12）：1149-1156.

［8］ Kistowska M， Gehrke S， Jankovic D， et al. IL-1β drives inflammatory responses to propionicbacterium acnes in vitro and in vivo ［J］. J Invest Dermatol， 2014， 134（3）：677-685.

［9］ Przepiera-Bedzak H， Fischer K， Brzosko M. Serum IL-6 and IL-23 levels and their correlation with angiogenic cytokines and disease activity in ankylosing spondylitis， psoriatic arthritis， and SAPHO syndrome ［J］. Mediatiors Inflamm， 2015， 2015：785705.

［10］ Rosero A， Ruano R， Martin M， et al. Acute venous thrombosis as complication and clue to diagnose a SAPHO syndrome case ［J］. Acta Reumatol Port， 2013， 38（3）：203-206.

［11］ Liao HJ， Chyuan IT， Wu CS， et al. Increased neutrophil infiltration，IL-1 production and a SAPHO syndrome-like phenotype in PSTPIP2-deficient mice ［J］. Rheumatology（Oxford）， 2015， 54（7）：1317-1326.

［12］ Sanna M， Firinu D， Manconi PE， et al. The salivary proteome profile in patients affected by SAPHO syndrome characterized by a top-down RP-HPLC-ESI-MS platform ［J］. Mol Biosyst， 2015，11（6）：1552-1562.

［13］ Hurtado-Nedelec M， Chollet-Martin S， Chapeton D， et al. Genetic susceptibility factors in a cohort of 38 patients with SAPHO syndrome： a study of PSTPIP2， NOD2， and LPIN2 genes ［J］. J Rheumatol， 2010， 37（2）：401-409.

［14］ Shiraishi W， Hayashi S， Iwanaga Y， et al. A case of synovitis， acne，pustulosis， hyperostosis， and osteitis （SAPHO）syndrome presenting with hypertrophic pachymeningitis ［J］. J Neurol Sci， 2015，349（1-2）：229-231.

［15］ Hampton SL， Youssef H. Successful treatment of resistant SAPHO syndrome with anti-TNF therapy ［J］. BMJ Case Rep， 2013， 25：2013.

［16］ Naik HB， Cowen EW. Autoinflammatory pustule neutrophilic diseases ［J］. Dermatol Clin， 2013， 31（3）：405-425.

［17］ Hayem G， Bouchaud-Chabot A， Benali K， et al. SAPHO syndrome： a long-term follow-up study of 120 cases ［J］. Semin Arthritis Rheum，1999， 29（3）：159-171.

［18］ Earwaker JW， Cotten A. SAPHO： syndrome or concept？ Imaging findings ［J］. Skeletal Radiol， 2003， 32（6）：311-327.

［19］ Arias-Santiago S， Husein-EIAhmed H， Aneiros-Fernández J， et al. Palmoplantar eruption ［J］. Cleve Clin J Med， 2010， 77（10）：729-731.

［20］ Sanges S， Ducoulombier V， Sivery B， et al. Thrombosis of the left subclavian vein complicating SAPHO syndrome： a case report ［J］. Joint Bone Spine， 2014， 81（5）：460-461.

［21］ Leone A， Cassar-Pullicino VN， Casale R， et al. The SAPHO syndrome revisited with an emphasis on spinal manifestations ［J］. Skeletal Radiol， 2015， 44（1）：9-24.

［22］ McGauvran AM， Kotsenas AL， Diehn FE， et al. SAPHO syndrome：imaging findings of vertebral involvement ［J］. AJNR Am J Neuroradiol， 2016， 37（8）：1567-1572.

［23］ Song X， Sun W， Meng Z， et al. Diagnosis and treatment of SAPHO syndrome： A case report ［J］. Exp Ther Med， 2014， 8（2）：419-422.

［24］ Freira S， Fonseca H， Ferreira PD， et al. SAPHO Syndrome in an adolescent： a clinical case with unusual severe systemic impact ［J］. J Adolesc Health， 2014， 55（2）：304-306.

［25］ Kim CH， Kadhim S， Julien C. Treatment of pain in SAPHO （synovitis，acne， pustulosis， hyperostosis， and osteitis） syndrome ［J］. PMR，2014， 6（1）：92-95.

［26］ Takizawa Y， Murota A， Setoguchi K， et al. Severe inflammation associated with synovitis， acne， pustulosis， hyperostosis， osteitis （SAPHO） syndrome was markedly ameliorated by single use of minocycline ［J］. Mod Rheumatol， 2014， 24（6）：1015-1018.

［27］ Zhao Z， Li Y， Li Y， et al. Synovitis， acne， pustulosis， hyperostosis and osteitis （SAPHO） syndrome with review of the relevant published work ［J］. J Dermatol， 2011， 38（2）：155-159.

［28］ De Souza A， Solomon GE， Strober BE. SAPHO syndrome associated with hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab and methotrexate ［J］. Bull NYU HospJt Dis， 2011， 69（2）：185-187.

［29］ Su YS， Chang CH. SAPHO syndrome associated with acne conglobate successfully treated with etanercept ［J］. J Formos Med Assoc， 2015，114（6）：562-564.

［30］ Wendling D， Prati C， Aubin F. Anakinra treatment of SAPHO syndrome： short-term results of an open study ［J］. Ann Rheum Dis，2012， 71（6）：1098-1100.

［31］ Firinu D， Murgia G， Lorrai MM， et al. Biological treatments for SAPHO syndrome： an update ［J］. Inflamm Allergy Drug Targets，2014， 13（3）：199-205.

Advances in SAPHO syndrome

LAI Hui-ying，LU Ling-yi，JU Qiang
Department of Dermatology， Renji Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200127， China

SAPHO syndrome is a kind of rare chronic aseptic inflammation characterized by synovitis， acne， pustulosis， hyperostosis and osteitis. The clinical features of SAPHO syndrome are diversified， and hyperostosis and osteitis are characteristic radiologic findings. Recently new biologic agents provide new choices for the treatment of SAPHO syndrome.

SAPHO syndrome；Pustulosis；Acne；Synovitis；Hyperostosis；Osteitis

R758.69

A

1674-1293（2016）04-0256-03

2016-03-14

2016-05-24）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160410

上海衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人新百人項目（XBR2013113）

200127，上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院皮膚科（賴慧穎，陸凌怡，鞠強）

賴慧穎，碩士研究生，主要從事痤瘡方面的研究

E-mail： la.hyig@hotmail.com

鞠強，Email： qiangju@aliyun.com