北京市海淀區(qū)婦幼保健院（100082）由悅

自然分娩屬于生理現(xiàn)象，但存在發(fā)生病理變化的可能。其中，最常見的就是產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，并可能導(dǎo)致產(chǎn)婦感染、貧血甚至失血性休克，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦健康甚至危及生命。為了預(yù)防產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生子宮復(fù)舊不良、產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥，產(chǎn)后預(yù)防性用藥在產(chǎn)后康復(fù)治療護(hù)理中占有極重要的地位。在我院，目前產(chǎn)褥期預(yù)防性藥物醫(yī)囑開出率可達(dá)99%。

自2005年政府出臺生育保險(xiǎn)相關(guān)政策后，女性職工的生育保障問題得到了有效的解決，而對各大醫(yī)院及婦幼保健院來說，在管理經(jīng)營方面也遇到了極大的挑戰(zhàn)。生育保險(xiǎn)，是指女職工因懷孕、分娩而無法從事正常的生產(chǎn)勞動(dòng)，中斷經(jīng)濟(jì)來源時(shí)，由國家和社會給予醫(yī)療保健服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。在生育保險(xiǎn)管理中，如何能做到醫(yī)、患、保三方共贏，是各大醫(yī)院醫(yī)保管理者不斷探索的問題。臨床路徑管理可以有效地縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療護(hù)理過程，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善、醫(yī)療競爭日益激烈的我國具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義和廣闊的應(yīng)用前景[1]。

因此，在臨床路徑中指導(dǎo)使用有效、低費(fèi)用預(yù)防產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生的方法是醫(yī)保管理者的職責(zé)。本文以某產(chǎn)區(qū)2013年4～9月陰道分娩患者為管理對象，在調(diào)整了產(chǎn)后預(yù)防性用藥方式后，通過監(jiān)測平均住院日、人均產(chǎn)后藥費(fèi)及人均定額差等三項(xiàng)指標(biāo)，對自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后用藥管理進(jìn)行了探討，以實(shí)現(xiàn)合理使用醫(yī)?；?、保障患者最大利益、提高醫(yī)院收益的最終目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇某二甲定點(diǎn)醫(yī)院某產(chǎn)區(qū)2013年4月～9月期間生育保險(xiǎn)孕產(chǎn)婦在院自然分娩患者198人，年齡23～32歲，平均26歲；孕35～41周，平均39.2周；單胎頭位無明顯頭盆不稱，無心、肝、腎疾病及慢性高血壓等合并癥。所有患者均正常自然分娩，無分娩期并發(fā)癥。

1.2 研究方法 采用前后組對照的方式，調(diào)取某產(chǎn)區(qū)2013年4月～2013年9月期間生育保險(xiǎn)孕產(chǎn)婦在院自然分娩患者，4～6月份共100人（對照組），7～9月份共98人（管理組），4～6月該產(chǎn)區(qū)產(chǎn)后聯(lián)合用藥主要以八珍鹿胎顆粒、阿膠黃芪口服液、阿膠生化膏和益母草分散片四種藥物聯(lián)合應(yīng)用為主；自7月初對此由醫(yī)保辦公室征求醫(yī)院藥事委員會及產(chǎn)科專家組的綜合意見后，建議該產(chǎn)區(qū)將產(chǎn)后預(yù)防性藥物調(diào)整為八珍鹿胎顆粒聯(lián)合益母草分散片二聯(lián)用藥，分別統(tǒng)計(jì)該產(chǎn)區(qū)4～9月的人均中成藥費(fèi)用、定額差及平均住院日，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。詳見附表。

附表 某產(chǎn)區(qū)4～9月人均藥費(fèi)與人均定額差對比

2 結(jié)果

經(jīng)過對產(chǎn)后用藥的規(guī)范化管理，管理組較對照組的人均中成藥費(fèi)用有明顯減低，人均定額差顯著提高，平均住院日無明顯變化。

3 討論

生育保險(xiǎn)是關(guān)系到國家人口與經(jīng)濟(jì)、社會、資源、環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展，維護(hù)公民的合法權(quán)益，促進(jìn)家庭幸福、民族興旺與社會進(jìn)步的社會保險(xiǎn)制度，做好生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理是醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一。生育保險(xiǎn)是以按病種付費(fèi)為主，結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)的支付形式，而對生育保險(xiǎn)患者就醫(yī)管理的最高效的方法就是臨床路徑的建立。臨床路徑是近幾年在國外發(fā)展起來的一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，它具有可以界定標(biāo)準(zhǔn)住院日、縮短平均住院日、規(guī)范診療護(hù)理行為和降低醫(yī)療成本，限制醫(yī)療費(fèi)用的增長，使患者得到最佳照顧，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量效益型管理模式的實(shí)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)。在提倡“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的醫(yī)療服務(wù)改革中，臨床路徑在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，提高了醫(yī)療資源的有效利用，大大減少了過度治療、不合理用藥的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

自然分娩屬于生育保險(xiǎn)中按病種付費(fèi)類型，對自然分娩患者的產(chǎn)褥期管理，直接影響到產(chǎn)婦的健康恢復(fù)，也關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。子宮復(fù)舊指的是分娩后子宮由妊娠時(shí)增大的狀態(tài)通過子宮肌肉正常收縮恢復(fù)到非孕狀態(tài)的過程，一般需要1～2個(gè)月。部分產(chǎn)婦分娩后可能出現(xiàn)子宮復(fù)舊不良的情況，癥狀常見為陰道不規(guī)則出血，腹痛，甚至出現(xiàn)大出血的情況。為了避免或減少子宮復(fù)舊不良的發(fā)生，目前臨床常規(guī)會給予促宮縮藥物輔助治療，此類藥物中，又以中成藥療效好、對母兒影響小等優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用較廣。但由于產(chǎn)后使用的中成藥物品種多，臨床無明確的診療常規(guī)予以約束，臨床醫(yī)師在使用時(shí)較為輕率，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用甚為常見，這樣，不僅增加了母兒用藥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)造成了醫(yī)保資源的浪費(fèi)，并且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，所以，對臨床的藥品規(guī)范化管理，勢在必行。

實(shí)踐證明，臨床路徑的實(shí)施在控制醫(yī)藥費(fèi)用中起到積極作用。婦產(chǎn)科主任、責(zé)任主治醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)下級醫(yī)生嚴(yán)格按照臨床路徑管理產(chǎn)婦的診療過程，避免產(chǎn)后超量、超范圍用藥，自然分娩者可使用預(yù)防性藥物治療，即八珍鹿胎顆粒聯(lián)合益母草分散片治療，減少醫(yī)療費(fèi)用的不必要開支；同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)褥期的護(hù)理和宣教，嚴(yán)密觀察宮縮和惡露情況，每日應(yīng)在同一時(shí)間先排空膀胱，測量宮底高度，觀察惡露的量、顏色和氣味，以了解子宮復(fù)舊情況，為醫(yī)師產(chǎn)后用藥的選擇提供臨床依據(jù)，讓產(chǎn)婦享受到最佳的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)保辦公室需要定期對臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄及支付政策培訓(xùn)，其目的是在醫(yī)療服務(wù)中準(zhǔn)確執(zhí)行政策；制定一套完整的臨床路徑，加強(qiáng)對產(chǎn)科用藥的管理和監(jiān)督，選擇使用更安全、價(jià)廉、有效的藥物，杜絕產(chǎn)后藥物的濫用。

按病種付費(fèi)模式，對藥品費(fèi)用的控制只是一種途徑，有人建議合理控制并降低藥費(fèi)比例，需要引入針對藥費(fèi)比、用藥量、人均費(fèi)用、床日數(shù)等關(guān)鍵影響因素的實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，通過流程再造和定期合理用藥培訓(xùn)等建立涉及醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)保辦等多個(gè)職能部門協(xié)同配合的新型醫(yī)療管理模式。