程新　丁愛萍　賴申昌

摘要：應用怎樣的思維方法及教學方法，才能更有效的對腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師進行臨床思維的培養(yǎng)是我們經常需要思考的問題，這就要求我們有正確的思想方法做為指導，而矛盾分析方法在臨床教學實踐中證實是強有力的思維方法，能有效培養(yǎng)腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床思維，使他們能準確的把握慢性腎臟疾病的病情，制定正確的治療方案，達到對慢性腎臟疾病有效的治療。

關鍵詞：矛盾分析法；慢性腎臟疾病；教學

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)院培養(yǎng)高素質臨床醫(yī)學人才的有效途徑，是臨床帶教師遵循一定的培訓計劃指導住院醫(yī)師進行各種臨床實踐，使其熟悉和掌握?？漆t(yī)生所需的基本知識和技能，提高住院醫(yī)師的綜合醫(yī)療能力 ，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)生成才的必由之路。

慢性腎臟疾?。╟hronic kidney diseases ，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，其發(fā)病率成逐年升高的趨勢，國內外相關報道其發(fā)病率約10%左右[1-2]。腎臟病發(fā)病機制復雜、臨床表現多樣、診斷標準內容繁瑣、這些特點讓腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師一時難以掌握，為了培養(yǎng)腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師[3-5]更好的把握對慢性腎臟疾病的治療，需要對腎內科專科醫(yī)師進行臨床思維的培訓，而進行矛盾分析思維方法[6]的訓練，對于他們充分認識及解決在慢性腎臟疾病治療出現的各種困難問題，從而在治療上達到最佳的治療效果是極好方法。

1 從理論上系統(tǒng)學習矛盾分析法

對腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師進行矛盾分析法的系統(tǒng)培訓，因為矛盾分析法是我們認識事物、解決矛盾的根本方法。

2 在臨床教學矛盾分析法的實踐應用

2.1首先使腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師在臨床實踐中充分認識到在慢性腎臟疾病的治療過程中矛盾的普遍存在性通過具體案例教學法案例教學法（Case-Based Learning，CBL）的講解，了解慢性腎臟疾病的治療中矛盾是普遍存在的，在治療不同病因的慢性腎臟疾病中普遍存在，腎病綜合癥的病例分析，患者主要表現為大量的尿蛋白，尿蛋白大于3.5g/d，低蛋白血癥，血漿白蛋白低于30g/L，嚴重的低蛋白血癥治療時應該補充大量蛋白質，而大量補充蛋白質又增加了蛋白從尿的漏出，大量的蛋白從尿中漏出就會更加重腎小球的損傷，加快其腎小球纖維化進程，這樣在治療上矛盾就產生了。同樣矛盾也在同一病因所致的慢性腎臟疾病治療的整個過程中普遍存在，在慢性腎小球腎炎的治療中，初期有大量尿蛋白時我們主張低蛋飲食，但很多患者就易出現營養(yǎng)不良等，通過這些臨床實踐，使規(guī)范化培訓醫(yī)師認識到，在慢性腎臟疾病治療的整個過程中都有矛盾存在，矛盾是普遍的、絕對的存在于事物整個事物中及事物發(fā)展過程的始終。

2.2在臨床具體藥物的使用上，使腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師充分掌握在慢性腎臟疾病的治療過程中矛盾的特殊性。

物質運動形式中的矛盾，都帶有特殊性，同樣在治療慢性腎臟疾病的治療中也應充分認識這種特殊性。原發(fā)性腎病綜合癥的患者，現認為與機體的免疫反應有關，普遍用強的松等糖皮質激素對其進行免疫抑制治療，但對于每個患者來說用糖皮質激素治療的效果可能完全不同，有些表現為對糖皮質激素的敏感，療效好病情很快就能控制，而有些表現為對糖皮質激素的依賴，長期依賴糖皮質激素的維持治療，一脫離糖皮質激素的治療，病情就可能加重，而有些則表現對糖皮質激素的完全不敏感，對激素治療的無效。這些都是在慢性腎臟疾病治療中的矛盾特殊性的體現，而正是矛盾的特殊性構成一事物區(qū)別于他事物的特殊的本質，故而使他們在治療慢性腎臟疾病時必須對患者的特殊性進行把握，通過上面的思維訓練，腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師能充分認識了每種病因的慢性腎臟疾病的每個患者的特殊的，不同質的矛盾，使他們找到了對不同質矛盾的解決方法。

2.3使腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師把握在慢性腎臟疾病治療中的在主要矛盾的，并認識到其重要性。

通過對疑難病歷的討論，使他們認識到在慢性腎臟疾病的治療中經常會遇到錯綜復雜的病情，而怎樣來對病情分析對于疾病的及時有效治療是非常重要的。在對狼瘡性腎炎患者的治療中已經應用了口服糖皮質激素如強的松治療了，但經常會有患者會合并有嚴重的肺部感染病變，肝功能損傷及腎病綜合征表現如大量尿蛋白及嚴重低蛋白血癥，而各項實驗室檢測指標示狼瘡非?；钴S，這時在治療時就會感到非常的棘手，按狼瘡非常活躍的情況是應該應用大量糖皮質激素如甲基強的松龍或細胞毒類藥物如環(huán)磷酰胺沖激治療，但是這樣處理有可能出現的風險是導致不可控制的肺部感染，或是嚴重的肝功能損傷，這時該如何處理了，矛盾分析方法就顯得非常重要，因在復雜的事物發(fā)展過程中會有許許多多的矛盾存在，其中必有一種是主要的矛盾，它的存在和發(fā)展規(guī)定或影響著其它矛盾的存在和發(fā)展，這就要求他們能在對疾病的綜合全面分析中能找到主要矛盾。

綜上所述，在對腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師的培養(yǎng)中，加強他們的臨床診療思維的培養(yǎng)是非常重要的，而矛盾分析法是我們認識事物、解決矛盾的根本方法，用于裝備規(guī)范化培訓醫(yī)師，而從培訓的結果看，那些已掌握矛盾分析法的規(guī)范化培訓醫(yī)師，更能充分認識到在慢性腎臟疾病的治療中矛盾是不時不在，貫穿在整個治療過程中，而這些矛盾的互相滲透，相互貫通及互相依賴、互相聯(lián)系，促使了病情的變化及發(fā)展，在治療中遵守慢性腎臟疾病各病種的臨床治療指南及專家共識，但又能認識到矛盾的特殊性及每個患者的病情及個體特殊性，在治療中善于結合患者病情，具體問題具體分析，制定個體化的治療方案，從而能及時有效診治疾病，這說明了矛盾分析法能成功培養(yǎng)了腎內科規(guī)范化培訓醫(yī)師正確的診療思維。

參考文獻：

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[2]Coresh J，Selvin E，Stevens LA，et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States[J].JAMA，2007，298：2038-2047.

[3]張勘，許鐵峰，胡天佐，等.上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[J]. 中國衛(wèi)生人才，2010，3：24-26.

[4]朱輝，陳鑫，田彩霞，李蓮. 湖北省兩所醫(yī)院規(guī)范化培訓醫(yī)師對帶教師資能力和素質需求調查[J].醫(yī)學與社會，2014，27（12）94-96.

[5]王春琛，馬昕宇. 中西醫(yī)結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學探索[J].中醫(yī)藥導報， 2015，21（5）98-99.

[6]施紅光.循證醫(yī)學與個體化治療的共存和矛盾[J].醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版）， 2007，28（1）3-4.

編輯/金昊天