冉文軍

摘要：病案信息是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來(lái)源。由于病歷檔案具有法律效力，因此病案信息挖掘是病案管理工作值得積極探索的領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞：病案信息；挖掘；利用

病案是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來(lái)源。隨著健康意識(shí)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，病歷檔案信息的利用己不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理，它的利用也延伸到社會(huì)更廣闊的領(lǐng)域。如何挖掘病案信息資源，在促進(jìn)醫(yī)院全面、可持續(xù)發(fā)展上有著深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得積極探索的領(lǐng)域。

1 病案信息是監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師績(jī)效考核的重要指標(biāo)

病案信息是醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的直接來(lái)源，是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的主要核查依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案內(nèi)容的檢查評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出建議、改進(jìn)方法、制定措施、完善制定，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)估的主要依據(jù)，在醫(yī)療質(zhì)量管理中起到了不可替代的監(jiān)控作用。病案信息經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供一系列有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)，如收治患者數(shù)、手術(shù)例數(shù)、3d確診率等，以此考評(píng)醫(yī)師工作的數(shù)量、質(zhì)量和診療水平，為醫(yī)院的醫(yī)師聘任、培養(yǎng)、晉升、分配等工作提供可靠依據(jù)。

2 病案信息為醫(yī)院科學(xué)管理提供依據(jù)

病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，管理者的謀略，相當(dāng)一部分來(lái)源于有價(jià)值的病案信息。在醫(yī)院實(shí)行信息化管理的今天，數(shù)據(jù)已成為人們比較、評(píng)估事物的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)病案首頁(yè)錄入系統(tǒng)，可以檢索查詢?cè)S多信息，如患者疾病、患者手術(shù)、平均住院日等數(shù)據(jù)，通過(guò)這些數(shù)據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)可以對(duì)臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。結(jié)合病床利用和收治情況的分析，確定重點(diǎn)科室的發(fā)展方向，人員配備、技術(shù)調(diào)整、技術(shù)引進(jìn)等經(jīng)營(yíng)策略。運(yùn)用病案信息綜合分析，醫(yī)院管理者可以宏觀了解醫(yī)院病源現(xiàn)狀，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，提高醫(yī)院管理的科學(xué)性。

3 病案信息在臨床科研中的應(yīng)用

病案信息不僅是教學(xué)、科研的原始資料依據(jù)，又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)，在教學(xué)、科研方面有著不可代替的特殊作用[2]。臨床科研項(xiàng)目科目繁多，每年研討課題、學(xué)術(shù)論文的病案資料大都直接來(lái)源于病案信息資料的分析和總結(jié)。除此之外，統(tǒng)計(jì)疾病的發(fā)生率，死亡率等，也是借助病案資料總結(jié)出規(guī)律和特點(diǎn)，為疾病流行監(jiān)測(cè)控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預(yù)防保健、地方病及職業(yè)病的防治提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應(yīng)有的信息支持、儲(chǔ)備與利用功能。由此可見，病案信息為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研課題設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)研究提供了原始客觀依據(jù)，為醫(yī)學(xué)科研事業(yè)起到了推動(dòng)作用。

4 病案信息在臨床藥學(xué)管理中的應(yīng)用

醫(yī)院患者用藥信息具有數(shù)據(jù)量大、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)。利用患者用藥信息可以進(jìn)行藥品需求預(yù)測(cè)，對(duì)抗生素使用檢測(cè)、特殊用藥和?？朴盟幏治?，判斷其是否屬于合理用藥、合理治療，找出各種疾病的最佳治療方案，用于指導(dǎo)臨床合理用藥。對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)、降低患者醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)方、患方、支付機(jī)構(gòu)三方面的利益都得以維護(hù)，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

5 病案信息在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

病歷信息資料是醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的主要來(lái)源，通過(guò)對(duì)全院住院48h以上的患者所發(fā)生的醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探索致病因素與感染性疾病之間的關(guān)系，明確相關(guān)致病因素，從而達(dá)到防治疾病的目的。通過(guò)全院醫(yī)院感染病例的分析，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等，及時(shí)提供解決問(wèn)題的方法，減少醫(yī)院感染率的發(fā)生。

6 病案信息在醫(yī)療付費(fèi)中的運(yùn)用

患者費(fèi)用信息貫穿整個(gè)診治過(guò)程，是患者報(bào)銷住院費(fèi)用的依據(jù)，隨著醫(yī)療制度改革的深入，患者參加的醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及新農(nóng)村合作醫(yī)療等在報(bào)銷住院費(fèi)用的時(shí)候都要求復(fù)印或者核實(shí)病案信息。病案費(fèi)用信息是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)測(cè)算定額付費(fèi)的首要渠道，利用患者費(fèi)用信息可以進(jìn)行醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況分析、醫(yī)保費(fèi)用分析、單病種費(fèi)用分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等工作[3]，以此了解患者自付和統(tǒng)籌的費(fèi)用及構(gòu)成，有利于科室自覺(jué)控制患者費(fèi)用，合理用藥，合理治療，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

7 病案信息利用的社會(huì)化挖掘

病案既是臨床、科研和教學(xué)的重要工具，同時(shí)又是國(guó)家法律承認(rèn)的法律文書，具有提供醫(yī)學(xué)法律依據(jù)的法定功效[4]病案既是涉案理賠和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的基本憑證，又是司法機(jī)關(guān)做出鑒定、判決和處理糾紛等的直接法律依據(jù)。病案信息是公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權(quán)利問(wèn)題的第一手原始資料證明。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，使病案利用目的更加復(fù)雜化，從過(guò)去為醫(yī)療、教學(xué)、科研、統(tǒng)計(jì)服務(wù)，擴(kuò)展到現(xiàn)在為全社會(huì)各行各業(yè)服務(wù)，如保險(xiǎn)理賠、保險(xiǎn)參保、保險(xiǎn)排查、傷殘鑒定、社保報(bào)銷、新農(nóng)合報(bào)銷、學(xué)生險(xiǎn)報(bào)銷、傷殘鑒定、特殊病種申請(qǐng)補(bǔ)助、病退、學(xué)科研究機(jī)構(gòu)、上級(jí)行政主管部門、公檢法各類民事和刑事辦案等，只要與醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)療關(guān)系的任何人員均可成為實(shí)際病案的利用者。

綜上所述，病案信息在社會(huì)服務(wù)多元化中的利用，正隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，其應(yīng)用價(jià)值正在逐步提高，應(yīng)用范圍也呈擴(kuò)大趨勢(shì)。病案信息廣泛利用的同時(shí)，也為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)提供了必要的信息來(lái)源和技術(shù)支撐，可見病案信息也是醫(yī)院管理有力的支持系統(tǒng)。將病案原始資料轉(zhuǎn)化為信息，再將信息轉(zhuǎn)化為決策和管理能力，最大限度地滿足廣大病案利用者日益增長(zhǎng)的權(quán)益要求，促進(jìn)病案信息的挖掘和利用。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛榮亮，段文峰.論病案管理的重要職能[J].中國(guó)病案，2006，7（10）：10. [2]趙銀蘭.試論病案管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國(guó)病案，2006，7（6）：6-8.

[3]劉愛民.最新醫(yī)院病案管理實(shí)用必備手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]楊美玲.淺議醫(yī)院檔案服務(wù)的社會(huì)化[J].科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2008， 21.編輯/倪冰冰