北京京煤集團總醫(yī)院（102300）于忠華 曹紅霞 劉建平

中國糖尿病發(fā)病趨勢嚴(yán)峻，且防治狀況不容樂觀。原因主要有兩方面。首先是目前我國專業(yè)糖尿病治療機構(gòu)、人員和設(shè)備等資源不足，無法與日益增長的糖尿病患者人數(shù)相適應(yīng)，致使中國整體糖尿病診治率還相對較低。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病?？漆t(yī)生僅約1萬多人，而在2001年的糖尿病確診率僅為15%，治療率為77%。其次是許多公眾和患者對糖尿病防治知識認(rèn)識不足，在糖尿病防治方面存在治療不及時、用藥選擇和時機不當(dāng)、擅自停藥、頻繁換藥、忽視飲食、運動等誤區(qū)，從而使得中國糖尿病患者的治療效果不理想，心腦血管、肢壞死、腎功能衰竭等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高、發(fā)生早、發(fā)展嚴(yán)重。

糖尿病患者的血糖控制與糖尿病微血管并發(fā)癥之間有著密切的關(guān)系，嚴(yán)格控制血糖可以有效地降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。在各種糖尿病藥物中，胰島素控制血糖最為直接有效。

諾和靈30R筆芯是一種通過基因重組技術(shù)，利用酵母菌基因重組工程生產(chǎn)的生物合成人胰島素，它與普通胰島素相比，與人體具有更多的相容性，抗原性大幅度的降低，對肝腎無毒副作用，而且有利于保護和改善病人的胰島功能，越來越多的2型糖尿病病人愿意接受胰島素治療。

1 資料與方法

資料：我院2014年9月份診斷為糖尿病的門診處方共計5523張。其中應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方為1026張，占門診糖尿病處方的比例為18.58%。方法：統(tǒng)計2014年9月份應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方中患者年齡和性別，處方中諾和靈30R筆芯的使用數(shù)量，處方金額。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織提出的年齡劃分法劃分患者年齡，12歲以下為兒童，45歲以下為青年，45～59為中年，60以上者為老年。對單品種用藥及處方金額，聯(lián)合用藥情況以及其他類型針劑治療糖尿病處方金額進行比較。

2 結(jié)果

基本情況：我院2014 年9月份診斷為糖尿病的門診處方為5523張，應(yīng)用諾和靈30R筆芯治療糖尿病的處方為1026張（占18.58%）。降血糖針劑單品種用藥及金額排序見附表1，諾和靈30R筆芯位居首位。聯(lián)合用藥情況見附表2，以二聯(lián)為主。糖尿病患者的性別和年齡情況見附表3。我院門診糖尿病患者人群情況見附表4。

3 討論

3.1 由附表1、附表2可知，在我院降血糖針劑中，諾和靈30R筆芯無論是從應(yīng)用數(shù)量，還是消費總金額中，均名列第一位，說明諾和靈30R筆芯在我院降糖針劑中占據(jù)了主導(dǎo)地位。在諾和靈30R筆芯的應(yīng)用中，單一用藥占79.92%，說明其單一應(yīng)用時可以滿足大多數(shù)2型糖尿病患者的日常降糖需要。胰島素自問世以來，一直為治療糖尿病的重要藥物?，F(xiàn)在由基因工程技術(shù)生產(chǎn)的生物合成人胰島素，治療效果得到進一步提高。諾和靈30R筆芯為其中一種，它由酵母菌或大腸桿菌產(chǎn)生，是雙時相低精蛋白鋅胰島素注射液，是短效和中效胰島索混懸液的混合物，含有30%中效胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液的混合物，是生物合成人胰島素。它與人體內(nèi)源性胰島素的氨基酸排列完全相同，其生物利用度明顯高于動物胰島素[4]。一項研究表明：諾和靈30R筆芯在治療糖尿病控制血糖方面優(yōu)于正規(guī)胰島素[5]。其優(yōu)點如下：①控制血糖能力最強，能夠防止和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。②促進高血糖癥狀的緩解，改善血脂水平，使高血糖狀態(tài)在短期內(nèi)得到控制，避免其對β細(xì)胞產(chǎn)生的糖毒作用，使受損的胰島功能得到適當(dāng)恢復(fù)。③在血糖良好控制的基礎(chǔ)上，強化治療可以產(chǎn)生較為積極的影響，可以使與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的危險性降低12%，尤其是微血管并發(fā)癥下降25%，心肌梗塞下降11%。④毒副作用最少，胰島索(INS)是正常激素，不會有任何毒性，不損傷肝、腎。而任何口服藥物都屬外來物質(zhì)，多少都會有藥物毒性。⑤UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究)研究表明，對2型糖尿病強化血糖控制可以減少其并發(fā)癥發(fā)生，并明確重申，為減少并發(fā)癥必須長期嚴(yán)格控制血糖使之正常或接近正常。

附表1 我院9月份降血糖針劑用藥使用情況（按單品種金額）

附表2 我院9月份降血糖針劑單品種使用情況

附表3 我院9月份諾和靈30R筆芯聯(lián)合用藥情況

附表4 我院門診糖尿病患者人群情況

3.2 由附表3可知，我院諾和靈30R筆芯與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用時，以二聯(lián)為主。其中與α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)合用占諾和靈30R筆芯總使用量的9.06%，排第一位?，F(xiàn)有多項研究已證明口服降糖藥阿卡波糖聯(lián)合胰島素的應(yīng)用比單獨胰島素治療能更好地控制血糖[2]。

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示控制血糖及HbA1c，對改善2型糖尿病的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及可能的神經(jīng)病變有益，HbA1c每下降1個百分點，微血管并發(fā)癥減少37%，與糖尿病相關(guān)的死亡率下降21%[1]。有證據(jù)證明餐后高血糖與心肌梗死發(fā)病率和死亡率相關(guān)，可使老年患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍，是心血管獨立危險因素 。諾和靈30R筆芯聯(lián)合卡博平治療2型糖尿病，既補充一部分外源性胰島素，減輕β細(xì)胞的負(fù)荷，又利用卡博平改善IR，卡博平屬于α-葡萄糖苷酶抑制劑，能延緩腸道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度，并改善IR，降低血胰島素水平和血壓，改善脂代謝[6]。兩者聯(lián)合治療2型糖尿病，在保持患者全天血糖降低的情況下，更減少餐后高血糖，降低了糖尿病慢性并發(fā)癥的危險。近年來大量文獻(xiàn)報道餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨立高危因素。餐后血糖持續(xù)增高使組織暴露于葡萄糖毒性中，葡萄糖毒性可導(dǎo)致大血管并發(fā)癥的發(fā)生，亦可導(dǎo)致微血管并發(fā)癥的發(fā)生。餐后2h血糖升高可以使糖尿病患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍，餐后2h血糖降低2mmol/L，可以減少猝死的發(fā)生。治療中主要的副反應(yīng)為輕微的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、肛門排氣增多等，堅持服藥能耐受，不需停藥。

阿卡波糖的應(yīng)用還可以獲得血糖控制之外的益處，STOP2N IDDM研究證實阿卡波糖使心血管事件的發(fā)生風(fēng)險下降49%，使原發(fā)性高血壓的風(fēng)險下34%?？傊?，混合重組人胰島素與午餐加用阿卡波糖治療，適用于突出表現(xiàn)為午餐后血糖控制不良的2型糖尿病病人，特別是對血糖控制要求不是很高的伴心血管疾病的老年糖尿病病人。

由附表3可知，我院諾和靈30R筆芯與雙胍類（二甲雙胍）的合用量占諾和靈30R筆芯總使用量的7.02%，排第二位。

2型糖尿病患者早期通過控制飲食、適當(dāng)運動及口服磺脲類藥物多數(shù)可將血糖控制在正常范圍，但隨著用藥時間的延長，Ⅱ型糖尿病中約有20%～30%的病人開始對口服磺脲藥物治療無效，出現(xiàn)磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效。

諾和靈30R筆芯與人體產(chǎn)生的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致，并且單組分純度，用后不產(chǎn)生胰島素抗體，能有效解決繼發(fā)性失效的問題。二甲雙胍為雙胍類降糖藥，其作用是增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，通過抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病的高肝糖生成率[3]。雙胍類藥物不影響血清胰島素水平，對血糖正常者無降糖作用，它與諾和靈30R筆芯聯(lián)用可加強后者的降糖作用，并減少諾和靈的用量[4]。

目前對于繼發(fā)性失效患者采用諾和靈30R治療進行統(tǒng)計學(xué)的測定。治療1周后空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hBG）和糖化血紅蛋白(HbALc)值明顯下降。待高血糖控制平穩(wěn)后，胰島素用量可逐漸減少，逐步代之磺脈類藥物，逐漸恢復(fù)胰島素β細(xì)胞對磺脲類藥物的敏感性，增加β細(xì)胞上磺脲類受體的數(shù)目及親和力。部分患者最終可望完全停用胰島素，恢復(fù)單用口服降糖藥。

一項研究表明，諾和靈30R筆芯與二甲雙胍聯(lián)合治療繼發(fā)失效的2型糖尿病，可在短時間內(nèi)將患者的空腹血糖和餐后2小時血糖均降至理想水平，部分患者治療一段時間后，胰島功能相對恢復(fù)，胰島素用量逐漸減少[5]。

由附表3可知，諾和靈30R筆芯亦可與磺脲類降糖藥（格列喹酮），非磺脲類胰島素增敏劑（瑞格列奈），胰島素增敏劑（羅格列酮）合用，在治療2型糖尿病的過程中發(fā)揮特殊作用。

瑞格列奈是第一個被美國FDA批準(zhǔn)的快速胰島素促分泌劑(RIS)，具有恢復(fù)胰島素早期分泌相以降低餐后高血糖與降低FFA的雙重作用。瑞格列奈為減負(fù)型胰島素促分泌劑，可延緩胰島素細(xì)胞功能的衰竭。

諾和靈用文迪雅(羅格列酮)口服，可以減少諾和靈30R的劑量，改善胰島素抵抗，減輕胰島素β細(xì)胞負(fù)荷，使胰島素細(xì)胞功能得到部分改善。

3.3 由附表4可知，我院糖尿病病人發(fā)病年齡集中在60歲以上。據(jù)調(diào)查，老年糖尿病的患病率為19.24%。胰島素是老年糖尿病人常用降糖藥物。老年糖尿病95%以上為非胰島素依賴性的2型糖尿病，一般說來不需要胰島素治療，但是臨床約有20%的老年糖尿病人飲食療法及口服降糖藥物不能控制，而需要用胰島素治療。應(yīng)用胰島素的老年糖尿病患者主要分為以下幾類：①胰島素依賴性的1型糖尿病人。②酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人。③口服降糖藥物失效的2型糖尿病人。④合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療。⑤飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病人。

由附表4可知，來我院就診的糖尿病患者中未發(fā)現(xiàn)兒童患者，究其原因可能是因為我院地處郊區(qū)且規(guī)模有限。我院是一所三級合格的綜合性質(zhì)的郊區(qū)醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模及院內(nèi)設(shè)施不太完備，檢測手段有限等原因，可能導(dǎo)致兒童型糖尿病在我院很難確診。另外由于患者的就醫(yī)意識存在盲從性，可能大多數(shù)兒童型糖尿病患者直接到市里的三級醫(yī)院就診，從而造成我院兒童型糖尿病患者資源匱乏。

4 結(jié)語

糖尿病近年來發(fā)展迅猛，已成為威脅人類健康的最重要因素之一。糖尿病患者中近90%～95%是2型糖尿病，對2型糖尿病的合理治療在糖尿病的治療中有著極其重要的地位，控制好2型糖尿病有著極其重要的臨床和社會意義。以諾和靈30R筆芯為代表的胰島素在治療2型糖尿病的過程中發(fā)揮著極其特殊的作用。如何正確指導(dǎo)患者使用胰島素以及了解其相關(guān)知識是擺在我們眼前迫在眉睫需解決的問題。我們需要強化糖尿病教育或支持，使患者理解糖尿病的自然進程，從而更好地實現(xiàn)糖尿病以及并發(fā)癥的控制，滿足患者的個性化治療需求和達(dá)到預(yù)期治療效果，使患者盡可能地接近正常的生活狀態(tài)。