王立峰　王秀麗

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腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年腦卒中后遺癥患者髖部手術(shù)的安全性評價

王立峰王秀麗

隨著人口老齡化的到來,腦卒中已成為我國致死率、致殘率為首位的疾病。圍手術(shù)期腦卒中并不是手術(shù)、麻醉常見的并發(fā)癥,但其病死率高達18%～26%[1],預(yù)防其發(fā)生正日益成為外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的問題之一。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的病人是圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生的高危人群,該類患者因運動不協(xié)調(diào)、合并認知或定向障礙、骨質(zhì)疏松等原因,又極易發(fā)生髖部骨折,手術(shù)是積極治療髖部骨折的有效方法,這對麻醉構(gòu)成新的挑戰(zhàn)。此類研究報道較少,故本研究旨在評價0.5%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年腦卒中后遺癥患者髖部手術(shù)的安全性和可行性,為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取80例美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級，≥60歲的腦卒中后遺癥患者,男45例,女35例,年齡60～90歲,平均(72±15)歲,體質(zhì)量指數(shù)為18～25。其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例,人工股骨頭置換術(shù)24例,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)15例,股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)14例,股骨粗隆間骨折伽馬釘內(nèi)固定術(shù)10例,動力髖術(shù)6例。所有患者中有缺血性腦卒中病史64例,腦出血病史16例,吸煙史32例,飲酒史14例,所有患者均遺留不同程度偏癱、球麻痹或認知障礙。80例患者中合并高血壓42例,冠心病19例,慢性支氣管炎和呼吸功能減退43例,糖尿病27例,高脂血癥21例,肝腎功能異常23例,心電圖(ECG)示心動過緩、房性早搏、房顫、室性早搏、心肌缺血改變48例,動脈血氧分壓(PaO2)50～60 mmHg 3例。68 例患者罹患過1次腦卒中,12例患者有≥2 次腦卒中病史。最近一次發(fā)病時間為6月至1年 25例,1～2年28例,≥2年27例。隨機將病人均分為腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和硬膜外麻醉組(EA組)。CSEA組年齡 62～90歲,平均(73±16)歲;EA組年齡60～88歲,平均(70±14)歲。2組病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉前一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前準備除常規(guī)檢查,根據(jù)患者情況有選擇地進行下一步檢查,包括經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管造影(MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、頸部血管彩超、頭部計算機X射線斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)、下肢血管彩超等,以明確顱內(nèi)血管的功能狀況以及代償能力,下肢有無深靜脈血栓。術(shù)前給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療,對合并高血壓及糖尿病者應(yīng)使血壓及血糖控制在接近正常范圍,對并存的循環(huán)、呼吸和血液系統(tǒng)及肝腎功能異常,采取相應(yīng)積極措施,必要時請相關(guān)科室會診,使各主要臟器功能處于最佳狀態(tài)。

1.3麻醉與監(jiān)測入室后開放上肢靜脈,常規(guī)連續(xù)監(jiān)測ECG、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2),局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測血壓,面罩吸氧5 L/min,靜脈輸注負荷劑量200/0.4羥乙基淀粉注射液300 ml。CSEA組硬膜外穿刺成功后,置入25G腰麻針,腦脊液回流通暢后以0.05 ml/s的速度注入0.5%輕比重液羅哌卡因8～12 mg(1%羅哌卡因1.5 ml加0.9%鹽水 1.5 ml),退出腰麻針,向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm,平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下(手術(shù)>2 h,硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因3～5 ml)。EA組實施常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉,平臥位先后注入2%利多卡因試驗劑量3 ml和0.75%羅哌卡因3～5 ml,調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。術(shù)中按10 ml/(kg·h)輸注200/0.4羥乙基淀粉注射液和乳酸鈉林格氏液(1∶1),出血量>400 ml時酌情輸紅細胞懸液和血漿。

術(shù)中給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等腦保護治療。術(shù)前合并冠心病或ECG示心肌缺血者,則給予擴冠、營養(yǎng)心肌等治療。術(shù)中盡量維持血壓變化不超過基礎(chǔ)水平20 mmHg或20%,若血壓過高可靜注鹽酸烏拉地爾、佩爾地平等,血壓過低則可給予加快輸液、靜注麻黃堿等;HR過快可靜注艾司洛爾,HR<50次/min可靜注阿托品、山莨菪堿(6542-Ⅱ)等;術(shù)中行血氣分析,監(jiān)測酸堿、離子及血糖水平,積極調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境。

術(shù)畢均行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),將患者送回麻醉恢復(fù)室觀察。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪,對于新出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重的患者繼續(xù)隨訪,必要時行影像學(xué)檢查。

1.4觀察指標觀察CSEA組和EA組局麻藥用量、感覺阻滯起效時間、阻滯平面、阻滯完善時間、痛覺恢復(fù)時間及改良Bromage評分、輔助用藥、失血量和輸液量。觀察2組的麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、血流動力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)及不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥等。

2　結(jié)果

2.12組麻醉效果比較CSEA組局麻藥用量明顯少于EA組(P<0.05)。CSEA組感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間明顯快于EA組(P<0.05)。下肢改良Bromage評分CSEA組優(yōu)于EA組(P<0.05)。見表1。

表1　2組病人麻醉效果比較

注:與EA組比較,*P<0.05

2.22組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較CSEA組麻醉效果均滿意,2例患者因過度緊張,給予輔助用藥,阻滯平面均在T10以下,血壓、HR均較平穩(wěn),SpO2均維持在95%以上,5例術(shù)后有認知功能障礙,1例術(shù)后第3天出現(xiàn)新發(fā)腦梗死,經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn),半年康復(fù)治療后肢體功能障礙恢復(fù)至術(shù)前水平。EA組有5例術(shù)中不同程度疼痛和不適,需輔助舒芬太尼5～10 μg、咪達唑侖1～2 mg分次靜注。2例麻醉平面達到T8。2例輔助用藥后有一過性呼吸暫停、SpO2<90%,給予頭后仰、托下頜、輔助通氣處理,血壓、HR均較平穩(wěn)。6例術(shù)后出現(xiàn)譫妄、認知功能障礙;1例術(shù)后第5天出現(xiàn)新發(fā)腦梗死,經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn),經(jīng)1年康復(fù)治療后遺留一定程度的肢體功能障礙。EA組和CSEA組均無明顯寒戰(zhàn)和術(shù)后頭痛病人,術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果均滿意。2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、對血流動力學(xué)影響、術(shù)后恢復(fù)、不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3　討論

腦卒中是人類三大致死疾病之一,具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率“四高”特點,居所有疾病致殘率首位。圍手術(shù)期卒中在心臟手術(shù)、尤其是心臟-血管聯(lián)合手術(shù)中發(fā)病率為2%～10.0%[2],非心臟、神經(jīng)外科手術(shù)中發(fā)病率為0.08%～0.7%,但其致死率極高[1],是手術(shù)、麻醉的災(zāi)難性并發(fā)癥。圍手術(shù)期卒中使患者術(shù)后住院時間延長、醫(yī)療費用增加,社會負擔加重,因此成為卒中研究領(lǐng)域新熱點。

表2　2組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的比較(n,n=40)

既往卒中病史是圍手術(shù)期卒中的獨立危險因素[3],老年、骨科手術(shù)為圍手術(shù)期卒中的危險因素[4-5]。如何使該類患者安全平穩(wěn)度過圍手術(shù)期,選擇合適的麻醉方式非常重要。通常認為硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率低于全麻,局部神經(jīng)阻滯術(shù)為更安全的選擇方式,但存在爭議[6]。硬膜外麻醉雖能完成手術(shù),但常發(fā)生阻滯不全等[7]。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、肌松完全等優(yōu)點;羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥,心血管和神經(jīng)毒性小。羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉近年來已廣泛用于髖部骨科手術(shù),高齡、高危患者應(yīng)用也時有報道[8-9]。

本研究表明老年腦卒中后遺癥患者行髖部手術(shù),要控制好麻醉平面(最好在T10,不要超過T8,術(shù)中精心管理,加強監(jiān)測,及時處理并發(fā)癥,0.5%輕比重液羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉是安全的。由于疼痛和不適需追加輔助藥物,術(shù)中又常行C型臂攝片,反復(fù)追加局麻藥,有使麻醉平面升高風(fēng)險,影響呼吸循環(huán),麻醉管理需更加細心。周子戎等[8]將0.5%布比卡因等比重液腰硬-聯(lián)合麻醉用于>80歲高危患者骨科手術(shù),其中包括55例腦梗死,術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,麻醉效果滿意。徐桂茹等[10]用0.2%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)腰麻用于老年腦卒中患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),證實其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.2%羅哌卡因,安全可行,但連續(xù)腰麻后頭痛、馬尾綜合征及蛛網(wǎng)膜下腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險值得商榷。謝麗金等[11]總結(jié)了38例腦卒中后遺癥患者行髖部骨折手術(shù)麻醉,多例病例選擇0.45%羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉,順利完成手術(shù)。

綜上所述,術(shù)前認真合理評估病情,術(shù)中控制合適麻醉平面,維持血流動力學(xué)平穩(wěn),保持足夠的灌注壓,術(shù)后嚴密觀察、正確治療、及時處理并發(fā)癥,0.5%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年腦卒中后遺癥患者髖部手術(shù)是安全可行的。

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050051河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科

R 641.3; R 743.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.026

2015-11-16)