蘇利偉

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導(dǎo)管插入方向?qū)B續(xù)硬膜外麻醉老年患者感覺異常發(fā)生率的影響研究

蘇利偉

硬膜外麻醉是將局麻藥注入人體硬膜外腔,通過暫時性阻滯脊神經(jīng)根使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹作用,臨床上主要用于泌尿外科和婦產(chǎn)科等腹部及以下的手術(shù)。在連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管插入過程中,患者很有可能出現(xiàn)感覺異常,進而增加不適感、驚跳及術(shù)后發(fā)生神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險[1-3]。研究顯示,導(dǎo)管沿尾部方向插入，可能直接接觸暴露的神經(jīng)根或椎旁軟組織,因此比沿頭部方向插入時患者發(fā)生感覺異常的頻率更高[4]。但是,有關(guān)老年患者腰段硬膜外麻醉時導(dǎo)管插入方向與其感覺異常的發(fā)生是否存在一定關(guān)系尚未有研究報道過。在本研究中,我們對行經(jīng)尿道切除術(shù)腰段硬膜外麻醉的老年泌尿外科患者分別沿頭部和尾部方向插入導(dǎo)管,旨在比較導(dǎo)管不同插入方式對患者感覺異常的影響,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年11月至2014年9月擬腰段硬膜外麻醉下?lián)衿谛袃?nèi)窺鏡泌尿道手術(shù)的老年患者180例,年齡60～85歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為 Ⅰ～Ⅱ級,按照隨機數(shù)字表法隨機分為A、B組,每組各90例。A組患者硬膜外導(dǎo)管針斜向頭部方向插入,B組患者向尾部方向插入。排除有腰椎手術(shù)史及凝血異常患者。所有患者均自愿參加本次試驗并簽署知情同意書,且我院倫理委員會批準(zhǔn)此次臨床試驗。

1.2方法患者進入手術(shù)室后在未接受任何麻醉前給藥前提下均給予10 ml/kg乳酸林格氏溶液,并監(jiān)測心電圖、心率、血壓及脈搏血氧飽和度等指標(biāo)?；颊呷∽髠?cè)臥位,2%利多卡因在L2～3、L3～4及L4～5間隙做局部浸潤后,18 G硬膜外穿刺針斜面分別朝向頭部或尾部方向采用中線方法行腰段硬膜外穿刺,導(dǎo)管留置硬膜外腔3 cm處。經(jīng)回吸無腦脊液后,調(diào)整麻醉平面為T8水平,以滿足手術(shù)要求,注入試驗劑量1.5%利多卡因3 ml(與腎上腺素比例為1∶200 000)。若患者操作中途突然出現(xiàn)感覺異常則停止操作。麻醉期間,患者動脈收縮壓<90 mmHg視為低血壓,靜脈注射麻黃堿10～15 mg。心率<55 次/min時則給予阿托品0.3 mg單次推注。為排除導(dǎo)管置入速度、輕柔度或力度等人為因素的干擾,本研究涉及麻醉過程由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的臨床麻醉師單人完成。為排除不同種類或不同濃度麻醉藥物對2組感覺異常發(fā)生率的不同影響,研究中2組患者采用的麻醉藥物種類及濃度均一致。

1.3觀察指標(biāo)操作結(jié)束,患者取仰臥位并記錄感覺異常的發(fā)生部位。用酒精棉球法評估患者試驗劑量后的感覺阻滯情況。感覺阻滯發(fā)生時,13 ml局麻藥分3次(2%利多卡因3 ml,2%利多卡因5 ml和0.5%布比卡因5 ml)注入硬膜外腔。硬膜外麻醉后24 h內(nèi)觀察患者神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料和計量資料組間比較分別采用卡方檢驗及t檢驗。P<0.05表示2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組一般資料比較2組患者在年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及ASA分級方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.22組導(dǎo)管插入時感覺異常發(fā)生情況比較A組18例(20.0%)患者出現(xiàn)感覺異常,B組有22例(24.4%),但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外,感覺異常的發(fā)生點主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。見表2。

2.32組不同導(dǎo)管插入位點的感覺異常發(fā)生情況比較進一步研究患者硬膜外導(dǎo)管不同插入位點的感覺異常發(fā)生情況,我們發(fā)現(xiàn)盡管多數(shù)患者的導(dǎo)管插入位點在L3～4間隙,但該部位的感覺異常發(fā)生率并不是最高的。相反,2組導(dǎo)管插入位點為L4～5患者感覺異常發(fā)生率是最高,分別為30.8%和44.4%,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組一般資料比較

表2　2組導(dǎo)管插入時感覺異常發(fā)生情況比較(n,%, n=90)

表3　患者的導(dǎo)管插入位點及對應(yīng)位點感覺異常發(fā)生情況(n,%, n=90)

3　討論

硬膜外麻醉是我國目前各級醫(yī)院常用的麻醉方式之一,特別是在基層醫(yī)院占有相當(dāng)大的比例。老年患者因其心肺功能相對減退,硬膜外麻醉方法對該類患者具有一定的優(yōu)越性。局麻藥注入到腰椎硬膜外腔后向患者頭部方向而非尾部方向分布,L5和S1神經(jīng)根比其他節(jié)段厚,所以該區(qū)域存在麻醉阻滯不充分的可能[5]。

多種因素均可影響硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯的程度,包括麻醉藥物種類、藥物用量、患者體位及連續(xù)或單次麻醉等。一些學(xué)者表示,硬膜外導(dǎo)管向尾部方向插入與向頭部方向插入相比,可獲得更有效的骶麻醉效果[6-7]。Chou等[4]比較導(dǎo)管不同插入方向?qū)τ材ね饴樽硐滦絮钻P(guān)節(jié)手術(shù)的影響,結(jié)果顯示硬膜外導(dǎo)管沿尾部方向插入時患者所需要的麻醉時間最短,效果最佳。然而,該結(jié)論是否適用于泌尿外科行內(nèi)窺鏡手術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉下的老年患者仍是未知。在連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管插入過程中,包括感覺異常、血管或硬腦膜穿刺的并發(fā)癥均有可能發(fā)生[8-10]。硬膜外腔位于脊柱內(nèi),硬腦膜外圍繞硬膜外囊,它包括脂肪組織、血管及神經(jīng)根。由于在硬腦膜后段幾乎無神經(jīng)分布,所以行連續(xù)硬膜外麻醉相對安全。但是,如果導(dǎo)管置入硬膜外腔后向側(cè)面移動接觸到硬腦膜前段的脊神經(jīng)如神經(jīng)根或竇椎神經(jīng),患者則有可能發(fā)生感覺異常。在本研究中,我們主要關(guān)注導(dǎo)管不同插入方向?qū)颊呤中g(shù)后感覺異常發(fā)生情況的影響。有研究曾指出患者硬膜外導(dǎo)管插入過程中感覺異常發(fā)生率為44%～57%,孕產(chǎn)婦發(fā)生率更高。在本研究中,A組患者的硬膜外導(dǎo)管沿頭部方向插入,共有20.0%出現(xiàn)感覺異常情況,B組(硬膜外導(dǎo)管沿尾部方向插入)為24.4%,但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。感覺異常的發(fā)生點主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。事實上,多種因素可影響感覺異?；蜓艽┐痰陌l(fā)生,包括導(dǎo)管材質(zhì)、中線處行硬膜外穿刺及導(dǎo)管進入硬膜外腔的長度等[11-13]。與中線處相比,導(dǎo)管于中線遠處插入時更易穿刺硬膜外血管,增加感覺異常的發(fā)生率。Cesur等[14]的研究顯示,患者使用傳統(tǒng)方法插入導(dǎo)管時感覺異常發(fā)生率為31.6%,而插入導(dǎo)管前給予局麻藥時發(fā)病率則降為11%。Cartagena等[15]研究過連續(xù)硬膜外麻醉控制產(chǎn)婦分娩疼痛效果,使用傳統(tǒng)方法插入導(dǎo)管10 cm后拔出5 cm感覺異常發(fā)生率為15.4%,而直接插入5 cm時發(fā)生率為7.5%,硬膜外導(dǎo)管無論沿頭部方向還是尾部方向插入時均應(yīng)盡可能靠近中線。另外,我們發(fā)現(xiàn)盡管多數(shù)患者的導(dǎo)管插入位點在L3～4間隙,但該部位的感覺異常發(fā)生率并不是最高的。相反,A、B 2組導(dǎo)管插入位點為L4～5患者感覺異常發(fā)生率是最高,分別為30.8%和44.4%,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,我們的研究顯示,對于行泌尿外科內(nèi)窺鏡手術(shù)于連續(xù)硬膜外麻醉下的老年患者,硬膜外導(dǎo)管向頭部或尾部方向插入對其感覺異常發(fā)生率無明顯影響。

[1]Kang XH, Bao FP, Xiong XX, et al. Major complications of epidural anesthesia: a prospective study of 5083 cases at a single hospital[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58(7):858-866.

[2]Maitra S, Baidya DK, Pawar DK, et al. Epidural anesthesia and analgesia in the neonate: a review of current evidences[J]. J Anesth, 2014, 28(5): 768-779.

[3]Ezhevskaya AA, Mlyavykh SG, Anderson DG. Effects of continuous epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on pain management and stress response in patients undergoing major spinal surgery[J]. Spine,2013, 38(15): 1324-1330.

[4]Chou WY, Hsu CJ, Cheng JT, et al. Anesthetic effect of epidural anesthesia with cephalad or caudad catheterization for ankle surgery or hemorrhoidectomy[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2005, 49(5): 406-410.

[5]Waurick K, Waurick R. History and technique of epidural anaesthesia[J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2015, 50(7):476-482.

[6]Kim SY, Kim YY, Kim AR. Incidence of intravascular insertion in thoracic epidural catheterization by using real time fluoroscopy[J]. Korean J Anesthesiol,2012, 62(3): 251-255.

[7]Toledano RD, Tsen LC. Epidural catheter design: history, innovations, and clinical implications[J]. Anesthesiology, 2014, 121(1):9-17.

[8]肖穎琨, 李天遠, 劉納新,等. 不同類型腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)用于不同年齡婦科手術(shù)患者臨床麻醉效應(yīng)的比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2015, 36(13):2029-2032.

[9]Redick LF. Response to catheter insertion and incidence of paresthesias and failure rate in continuous epidural anesthesia[J]. Reg Anesth, 1994, 19(4):295-296.

[10]Asano M, Akatsuka M, Uda R, et al. Suspected migration of cervical epidural catheter into the brainstem after a difficult catheter insertion[J]. J Anesth, 2014, 28(3):447-451.

[11]Ono N, Nakahira J, Sawai T, et al. Postoperative management and cost-effectiveness of epidural anesthesia in patients undergoing abdominal aortic replacement surgery[J]. Masui, 2015, 64(3):301-306.

[12]Kuroda K, Miyoshi H, Kato T, et al. Factors related to accidental dural puncture in epidural anesthesia patients[J]. J Clin Anesth, 2015, 27(8):665-667.

[13]Jin J, Wang G, Gong M, et al. Retrospective comparison of the effects of epidural anesthesia versus peripheral nerve block on postoperative outcomes in elderly Chinese patients with femoral neck fractures[J]. Clin Interv Aging, 2015, 7(10):1223-1231.

[14]Cesur M, Alici HA, Erdem AF, et al. Administration of local anesthetic through the epidural needle before catheter insertion improves the quality of anesthesia and reduces catheterrelated complications[J]. Anesth Analg, 2005, 101(5): 1501-1505.

[15]Cartagena R, Gaiser RR. Advancing an epidural catheter 10 cm then retracting it 5 cm is no more effective than advancing it 5 cm[J]. J Clin Anesth, 2005, 17(7): 528-530.

721000陜西省寶雞市，寶雞市中心醫(yī)院麻醉科

R 641.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.025

2015-11-16)