嚴(yán)銀英　何小霞

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·護理管理·

品管圈在降低普外科護士化療藥物職業(yè)危害中的應(yīng)用

嚴(yán)銀英何小霞

目的：探討品管圈活動降低普外科護士化療藥物職業(yè)危害的效果。方法：成立品管圈小組，選定活動主題，對化療藥物的職業(yè)危害進行根本原因分析，制定活動計劃，采取相應(yīng)的改進措施。 結(jié)果：品管圈活動提高了普外科護士化療藥物職業(yè)防護的意識、知識水平，改善了護士的健康指標(biāo)，同時提高了護士的滿意度。結(jié)論：品管圈活動能有效提高普外科護士化療藥物職業(yè)防護水平，減少職業(yè)損傷，提高護士的生活質(zhì)量，進而確保護士為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

品管圈活動；化療藥物；職業(yè)防護；外科護士doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.056

品管圈 (QCC)最早是由日本石川馨博士提出，是指為了更好的解決工作問題并提高工作績效，同一工作場所的人自發(fā)的組成一個團體 ，以相互交流 、探討的方式對問題進行分析 ，并有效解決問題達到提高業(yè)績的目的[1]。目前品管圈已成為國內(nèi)各大醫(yī)院品質(zhì)服務(wù)工作改善活動之一[2]，對于解決臨床護理工作中存在的問題，提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，發(fā)揮著重要的作用。在惡性腫瘤治療中，化療是主要治療手段之一?；熕幬镌谥苯託⑺腊┘毎蛞种瓢┘毎L的同時也會對機體正常器官的組織造成嚴(yán)重的損傷。化療藥物可以揮發(fā)到空氣中，形成肉眼看不到、含有毒氣微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚、呼吸道和消化道等途徑，對人體造成一定的潛在危害，如疲勞、頭痛、脫發(fā)、皮炎、白細胞及血小板降低、流產(chǎn)、不孕、胎兒畸形以及焦慮等問題。目前我國化療防護方面處于較低水平。我科化療患者約占全科患者三分之一，采取有效措施降低化療藥物對護士的職業(yè)危害十分重要。2014年6月，我科針對化療藥物職業(yè)防護開展品管圈活動，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取我科工作的19名護理人員，均為女性，年齡23～41歲，平均為27.53歲。其中主管護師2名，護師9名，護士8名。工作年限1～20年，在本科至少工作1年或以上。既往身體健康，長期接觸化療藥物(>6個月)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈以自愿為原則，全科室醫(yī)務(wù)人員投票民主選出1名護理人員作為圈長，6名圈員，其中1名為記錄員，圈名為關(guān)愛圈，聘科護士長及科主任為輔導(dǎo)員。

1.2.2選定主題制定活動計劃召開圈會，通過頭腦風(fēng)暴法，每個圈員提出自己認(rèn)為科室目前亟待解決的3個護理問題點，所有圈員對每個護理問題實施的迫切性 、重要性 、可行性、上級政策 、圈能力等方面進行評分，選出分?jǐn)?shù)最高的護理問題點并呈報科護長及科主任審核，最終確定“降低化療藥物職業(yè)危害”為活動主題，通過甘特圖進行活動計劃的制定。

1.2.3現(xiàn)狀調(diào)查收集數(shù)據(jù)對選定的19名護理人員發(fā)放化療藥物職業(yè)防護滿意度調(diào)查問卷、化療藥物職業(yè)防護依從性問卷，進行化療藥物、職業(yè)防護知識、防護操作考核，收集活動前護理人員的健康體檢報告資料。白細胞計數(shù)<4×109/L(排除其他疾病導(dǎo)致白細胞計數(shù)減少的可能性)為護理人員的白細胞降低。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 U/L或谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)>37 U/L為肝功能異常。根據(jù)WHO化療藥物毒副反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)[3]對護理人員脫發(fā)情況進行分級評價。現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，化療藥物職業(yè)防護滿意度為68.42%，化療藥物職業(yè)防護依從性為73.68%，化療藥物、職業(yè)防護知識、防護操作達標(biāo)率分別為78.95%，73.68%，68.42%，白細胞降低3名(占15.79%)，肝功能異常2名(占10.53%)，脫發(fā)10名(占52.63%)。

1.2.4根本原因分析調(diào)查科室化療藥物防護狀況 ，采取化療藥物防護知識、防護操作、化療藥物知識考核方式來衡量護理人員的防護水平。 通過人、機、料、法、環(huán)，運用魚骨圖分析逐步找出防護不足的原因，并對找出的原因進行討論分析，根據(jù)柏拉圖二八原則，得出化療藥物防護欠缺的4個主要原因。(1)醫(yī)院及科室管理原因。由于是綜合醫(yī)院，化療藥物管理模式相對落后，腫瘤?？谱o理起步晚，醫(yī)院及科室沒有相應(yīng)的規(guī)章制度考核、防護操作流程?；熕幬餂]有集中配置，科室配藥室沒有相應(yīng)的空氣凈化系統(tǒng)、生物安全柜，化療藥物未獨立放置，缺少防護培訓(xùn)考核，化療廢棄物處理欠規(guī)范。(2)護理人員原因。長期頻率高接觸化療藥物，護理人員對化療藥物知識及職業(yè)防護知識了解不足，主動防護意識薄弱，有護士配置化療藥物時嫌麻煩而未采取正確的防護措施 ，為化療患者更換化療藥物輸液等護理未采取防護措施，化療藥物意外泄露未按操作規(guī)程處理。(3)患者原因?；熁颊呒凹覍俨涣私夥雷o措施，將嘔吐物、排泄物以及生活垃圾直接傾倒。(4)防護物品。提供的防護用品有限。防護用品放置離操作臺較遠，護士取用不方便。

1.3制定改進措施并實施

1.3.1加強化療藥物職業(yè)安全管理

1.3.1.1工作環(huán)境安全管理改變科室及醫(yī)院化療藥物管理模式，確保化療藥物處理中心化，使臨床科室在使用化療藥物過程中達到安全防護。醫(yī)院設(shè)置靜脈配液中心，集中式管理，化療藥物的配置是集中在專門的配藥室和生物安全柜由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員負責(zé)。根據(jù)科室實際情況配備1個“化療藥物溢出緊急處理箱”及集中放置化療廢物的防滲透性加蓋密閉容器，以利于化療廢物的集中統(tǒng)一處理，減少環(huán)境污染。

1.3.1.2化療藥物運送安全管理配置好的化療藥物貼著“綠色警示標(biāo)簽”，與普通輸液“白紙黑字輸液標(biāo)簽”區(qū)分開來。運送過程中，化療藥物放在防滲透性的密閉容器中，容器表面有“化療藥物”黃色警示標(biāo)志，與普通補液分開運送，單獨放置。

1.3.1.3加強護理人員化療藥物職業(yè)安全培訓(xùn)及防護技巧由腫瘤?？谱o士對護理人員進行授課培訓(xùn)，每月1次，主要培訓(xùn)內(nèi)容為化療藥物的作用、毒副反應(yīng)、用藥途徑及注意事項，化療藥物的職業(yè)危害及職業(yè)防護。每次授課后立即進行考核，85分及以上為達標(biāo)。新入職護理人員必須經(jīng)過培訓(xùn)并考核通過后才可以進行化療藥物相關(guān)操作。由于化療藥物職業(yè)防護知識在教科書中出現(xiàn)較少，臨床護理實習(xí)帶教時，必須做好崗前化療藥物職業(yè)防護培訓(xùn)，從而提高護理人員對化療藥物潛在危險的認(rèn)識，掌握防護理論知識及操作技能。

1.3.1.4化療藥物給藥安全管理輸注溶液以軟包裝輸液袋為宜，采用密閉式靜脈輸液法，避免化療藥物以氣體形式溢出污染空氣和環(huán)境，并通過呼吸道、皮膚或消化道等途徑進入人體，對護理人員造成職業(yè)危害。進行化療藥物給藥時戴雙層手套(先戴聚乙烯手套再戴一次性滅菌橡膠手套)，掛上“藥物外滲”警示牌，化療藥物輸液袋上貼有特殊的綠色藥物標(biāo)簽，雙重警示標(biāo)識[4]可以有效地提醒患者家屬及巡視的護理人員。更換化療藥物補液時，注意把化療藥物輸液袋拿下來，確保輸液袋口朝上，避開加藥孔(輸液袋為雙閥的，即加藥時輸注口與加藥口不在同一管的，更換輸液時選擇未開封的密閉的輸液口)，垂直插上輸液器針頭，然后再把輸液袋掛回到輸液架上，從而有效地預(yù)防在進行化療藥物給藥時造成的職業(yè)危害。

1.3.1.5化療患者安全管理化療患者與非化療患者分開病房收治，加強化療患者及家屬的自我防護健康教育[5]。在處理化療后48 h內(nèi)患者的嘔吐物及排泄物時，必須戴口罩、雙層手套，必要時穿防護衣，以免污染皮膚及衣物。傾倒嘔吐物或排泄物后，立即蓋上馬桶蓋，連續(xù)沖水2次。手套被污染時，立即丟棄并按化療廢物處理，流動水下洗手。

1.3.1.6建立護理人員的健康檔案定期進行健康檢查，對懷孕、哺乳期或體檢異常者，安排少接觸化療藥物的班位，或者暫時調(diào)離崗位。

1.3.2制定化療藥物防護指引

1.3.2.1使用化療藥物護士的自我防護指引(1)化療藥物的安全防護必須遵循兩個原則。①醫(yī)院工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸。②盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。(2)加強專業(yè)人員職業(yè)安全教育，使專業(yè)人員全面掌握并規(guī)范化療防護操作程序，增強防護意識。(3)護士操作前自我防護準(zhǔn)備完善化，配備一次性口罩、帽子、一次性防滲漏隔離衣、聚氯乙烯薄膜手套、乳膠手套、防護墊、污物專用袋。(4)改善醫(yī)療器具，完善防護設(shè)施，采用適宜的制劑及包裝。使用無排氣管的軟包裝輸液袋，防止有毒氣體排至空氣中。(5)藥物集中處理，采用集中式管理，均由配備垂直層流生物安全柜的靜脈配置中心負責(zé)所有化療藥物的配制及供應(yīng)，利于廢棄物的集中處理，以使污染縮小到最小范圍。(6)從事化療專業(yè)人員在妊娠及哺乳期盡量避免直接接觸化療藥物，對專業(yè)人員定期進行體檢。(7)加強化療廢棄物的管理，化療藥物廢棄必須與其他藥物分開放置，并密閉存放在有特殊標(biāo)記的特制防漏的污物袋中，統(tǒng)一焚燒處理，以達到細胞毒藥物的滅活及廢棄物處理中心化。

1.3.2.2化療藥物溢出處理防護指引(1)護理人員遭化療藥物污染后處理[6]。①操作者不慎接觸藥物立即脫去污染的手套或衣物，以大量流動清水沖洗雙手或污染的皮膚大于10 min，肥皂水清洗，有傷口邊沖邊擠壓。②如果眼睛內(nèi)濺入化療藥物，有水源時立即用沖洗器吸自來水沖洗15 min；無水源時將備用針頭插入生理鹽水沖洗，用棉墊或密封袋接沖洗污水，再就近找水源沖洗，并進一步找眼科醫(yī)師處理。(2)化療藥物外溢后的處理。立即疏散現(xiàn)場人員，及時匯報護士長或上級護士，尋求他人協(xié)助處理污染物。正確評估暴露在有溢出物環(huán)境中的人員，如果接觸皮膚或衣服直接接觸到藥物，必須立即用清水沖洗被污染的皮膚及衣物。(3)化療藥物外濺后應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，擺放“化療藥物”警示牌，避免其他人員接觸。(4)啟用“化療藥物溢出緊急處理箱”，清除溢出物時護士必須戴一次性帽子、N95口罩、護目鏡、鞋套及雙層手套，并穿好防護大衣，做好個人防護后方可處理污染區(qū)。(5)初步清理污染區(qū)[7]。①如果小量藥物溢出(<5 ml)，應(yīng)用紗布墊從污染邊界開始，逐漸向中心吸附溢出的藥液，若為小劑量藥粉劑則用濕的吸水紗布墊處理，防止藥物粉塵飛揚污染空氣。②如果大量藥物溢出(≥5 ml)，全套防護，應(yīng)用吸收力強的紗布墊等覆蓋在溢出的藥液上，將溢出液吸收；若為粉劑應(yīng)用濕的吸收力強的紗布墊或濕手巾覆蓋在粉狀藥物上，將藥物去除，防止藥物粉塵飛揚污染空氣。③外溢藥物區(qū)域需用75%酒精由周邊向中心擦拭3遍，用洗潔劑擦洗3次，再用清水沖洗干凈。(6)將打破的玻璃瓶及一次性污染材料(手套、口罩等)放入密封袋，再放入密封醫(yī)療垃圾箱處理，并標(biāo)明特殊的警示標(biāo)志。(7)凡要反復(fù)使用的物品(如工作服、被單等)應(yīng)由受訓(xùn)人員做好個人防護，采用清潔劑清洗兩遍，再用清水清洗，放入專用洗衣袋中立即送洗。(8)參與溢出藥物處理的工作人員，去除全部的防護用具，徹底洗手并淋浴。撤離警示牌。(9)認(rèn)真評估并記錄化療藥物溢出的原因、藥物名稱、溢出量、處理過程及相關(guān)人員，并分析整改。

1.4評價方法比較品管圈活動前后我科19名護理人員化療藥物職業(yè)防護滿意度(分為滿意、基本滿意、不太滿意、不滿意4個等級)、化療藥物職業(yè)防護依從性(工作中嚴(yán)格按化療藥物職業(yè)防護做好的為完全依從3分，只按化療藥物職業(yè)防護做到部分要求的為部分依從2分，完全不按化療藥物職業(yè)防護做的為完全不依從1分)，活動6個月期間，防護知識、防護操作、化療藥物知識進行考核6次，85分或以上為達標(biāo)。 體檢結(jié)果為活動前后6個月的化驗指標(biāo)。

2　結(jié)　果

2.1品管圈活動前后護士職業(yè)防護滿意度比較(表1)

表1　品管圈活動前后護士化療藥物職業(yè)防護滿意度比較(名)

2.2品管圈活動前后護士職業(yè)防護依從性比較(表2)

表2　品管圈活動前后護士化療藥物職業(yè)防護依從性比較(名)

2.3品管圈活動前后護士防護知識 、防護操作、化療藥物知識達標(biāo)率比較(表3)

表3　品管圈活動前后護士防護知識、防護操作、 化療藥物知識達標(biāo)率比較　名(%)

2.4品管圈活動前后護士健康體檢異常情況比較(表4)

表4　品管圈活動前后護士健康體檢異常情況比較(名)

注：品管圈活動前護理人員出現(xiàn)白細胞降低3名，肝功能異常2名，脫發(fā)10名；品管圈活動后護理人員出現(xiàn)脫發(fā)3名

3　討　論

開展品管圈活動后，我科護理人員化療藥物職業(yè)防護的滿意度、依從性明顯高于活動前，化療藥物防護知識 、防護操作、化療藥物知識水平有所提高，健康體檢異常指標(biāo)明顯得到控制，說明品管圈活動能有效提高普外科護士化療藥物職業(yè)防護水平及防護意識，減少職業(yè)損傷，從而提高護士的生活質(zhì)量。

品管圈活動提高了護理人員的團隊合作意識和能力。通過品管圈活動，醫(yī)院采取了集中管理模式，化療藥物通過PIVAS集中配置，臨床科室實現(xiàn)了化療藥物“零”配置的目標(biāo)；化療藥物廢棄物集中放置在有“細胞毒性廢棄物”標(biāo)志的堅固、防漏、帶蓋密閉的容器里，且靜脈給藥時能采用全密閉式輸注系統(tǒng)，不但減少了對工作環(huán)境的污染，還利于自我防護。

通過品管圈活動，護理人員的職業(yè)防護意識及依從性明顯提高，護士在給藥或處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時戴雙層手套和一次性口罩，且在給藥時必須做到雙重警示標(biāo)識，即化療藥物輸液袋上貼有特殊的綠色藥物標(biāo)簽，同時掛“藥物外滲”警示牌； 在輸注化療藥物過程中加強巡視，及時更換，確保茂菲式滴管1/3至1/2滿，更換時把輸液袋從輸液架上取下來，確保輸液袋開口朝上，然后迅速垂直插上輸液插頭，再掛到輸液架上，從而減少有毒藥物的溢出和泄露；科室配備了“化療藥物溢出緊急處理箱”及充足的一次性醫(yī)用口罩、一次性薄膜手套及乳膠手套以便醫(yī)務(wù)人員取用。

品管圈活動使我科形成了一個化療藥物職業(yè)防護的氛圍，護理人員的防護意識大大增強，防護技能和知識水平顯著提高，有效地了低化療藥物對護理人員的職業(yè)危害，使我們護理人員的健康得到了更好的保護。

[1]彭翠娥,王衛(wèi)紅,諶永毅.品管圈活動在腫瘤患者疼痛護理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,49(30):3866-3869.

[2]徐靜,黃建豐,呂時花，等.開展品管圈活動提高PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護遵循率[J].護理學(xué)報,2012,19(11B):27-29.

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[4]黃敏,魏燕萍,唐瑤，等.提升化療藥物外滲安全管理質(zhì)量的實踐與效果[J].中華護理雜志,2012,47(5):428-429.

[5]曾滿萍,候英蘭,劉向月.腫瘤科陪伴人員化療防護意識調(diào)查及護理對策[J].中外健康文摘,2011,8(35):21-23.

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(本文編輯崔蘭英)

Application of quality control circle in reducing occupational hazard of chemotherapeutic agents on nurses in general surgery department

YAN Yin-ying,HE Xiao-xia

(The Third Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou510150)

Objective:To explore the effect of quality control circle activities in reducing occupational hazard of chemotherapeutic agents on nurses in general surgery department.Methods:Established quality control circle team, selected and determined activity theme, analyzed root causes of chemotherapeutic agents’ occupational hazard, made activity plan and took corresponding improvement measures.Results:Quality control circle activities improved general surgery department nurses’ awareness and knowledge level of occupational protection on chemotherapeutic agents, improved nurses’ health indicators, and simultaneously enhanced nurses’ satisfaction.Conclusion:Quality control circle activities can effectively improve the protection level of chemotherapeutic agents’ occupational hazard of nurses in general surgery department, reduce occupational injury, enhance nurses’ life quality, and thus ensure nurses to provide excellent nursing service for patients.

Quality control circle activities;Chemotherapeutic agents;Occupational protection;Surgical nurse

510150廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外二區(qū)

嚴(yán)銀英：女，本科，護師

何小霞，女，本科，主管護師

2016-01-21)