蒲萬敏　任　游

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盆底重建手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

蒲萬敏任游

目的：探討盆底重建圍手術(shù)期護(hù)理方法及效果。 方法：選擇2010年1月～2014年12月因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網(wǎng)片重建手術(shù)患者231例，隨訪了解患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，分析護(hù)理在減少并發(fā)癥、改善治療效果方面的作用。結(jié)果：231例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后無切口感染發(fā)生，37例患者術(shù)后出現(xiàn)局部淤血，3例患者出現(xiàn)深部血腫，53例患者出現(xiàn)不同程度尿潴留，3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，6例術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生網(wǎng)片侵蝕，均得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)護(hù)理能減少盆底重建手術(shù)并發(fā)癥，改善治療效果。

盆腔器官脫垂；盆底重建；圍手術(shù)期doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.042

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，盆腔器官沿陰道下降，部分或者全部脫出陰道口外的疾病，主要包括陰道前壁膨出、子宮脫垂及陰道后壁膨出。POP是中老年婦女的常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。盆底網(wǎng)片重建術(shù)是使用網(wǎng)片材料重建盆底支持結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到盆底組織解剖復(fù)位、癥狀改善、功能恢復(fù)的目的，提高POP患者的生活質(zhì)量。由于盆底脫垂患者普遍年齡較大，多合并其他疾病，因此對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理提出了較高的要求。2010年1月～2014年12月我科共收治盆腔臟器脫垂患者231例，均采用了盆底網(wǎng)片重建手術(shù)。 經(jīng)術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組因盆底器官脫垂在我院婦科接受盆底網(wǎng)片重建手術(shù)患者231例，年齡48～94歲，平均年齡68.2歲。所有患者均有陰道分娩史，其中167例陰道分娩2次或2次以上，19例未絕經(jīng)，32例曾因子宮良性疾病行子宮切除術(shù)?；颊吲枨慌K器脫垂情況見表1。合并高血壓病114例，糖尿病86例，腦梗死后遺癥27例，心律失常29例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后17例，骨盆或者股骨骨折后13例，夾層動(dòng)脈瘤1例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了殘余尿及尿失禁誘發(fā)試驗(yàn)檢查，殘余尿>100 ml 38例，合并壓力性尿失禁65例。

表1　231例POP患者盆底器官脫垂部位及程度

1.2手術(shù)方法患者采用靜脈麻醉或者腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后留置導(dǎo)尿管。前盆底網(wǎng)片重建步驟：生理鹽水注入陰道前壁黏膜下，縱行切開陰道前壁黏膜，下達(dá)尿道外口下方3 cm，上達(dá)前穹窿，分離陰道膀胱間隙，達(dá)閉孔。于股會(huì)陰皺褶平尿道口水平處做第一穿刺點(diǎn)，于其外下2.5 cm處做第二穿刺點(diǎn)。穿刺器自第一穿刺點(diǎn)穿入，經(jīng)閉孔前下緣轉(zhuǎn)向陰道膀胱間隙，牽出網(wǎng)片一條引導(dǎo)帶，穿刺器自第二穿刺點(diǎn)穿入，經(jīng)閉孔下緣轉(zhuǎn)向陰道膀胱間隙，牽出網(wǎng)片另一條引導(dǎo)帶。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，荷包縫合陰道前壁黏膜下組織，連續(xù)縫合陰道壁。后盆腔網(wǎng)片重建步驟：生理鹽水注入陰道后壁黏膜下，縱行切開陰道后壁黏膜，下達(dá)處女膜環(huán)處，上達(dá)后穹窿，分離陰道直腸間隙，于肛門外3 cm、下3 cm處做穿刺點(diǎn)，穿刺器向坐骨棘穿刺，經(jīng)骶棘韌帶轉(zhuǎn)向陰道直腸間隙，牽出網(wǎng)片另一條引導(dǎo)帶。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，荷包縫合陰道后壁黏膜下組織，連續(xù)縫合陰道壁。合并尿失禁的患者術(shù)中同時(shí)行尿道中段無張力懸吊術(shù)。

2　護(hù)　理

2.1心理護(hù)理多數(shù)患者患病多年，因?yàn)榧膊±_而避免社交活動(dòng)，一部分人已產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，且患者大多數(shù)為老年女性，對(duì)疾病、手術(shù)等了解不多，加重了其對(duì)手術(shù)及手術(shù)效果的擔(dān)憂。針對(duì)患者的這一心理特點(diǎn)，我們注意與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，仔細(xì)向患者介紹手術(shù)的方法和效果，并采用模型、圖例或者類比等方法幫助患者理解手術(shù)過程，以緩解其緊張心理，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。 通過醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋，患者增加了對(duì)疾病及手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了治愈疾病的信心，緩解了焦慮情緒。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備除術(shù)前常規(guī)檢查和化驗(yàn)外，患者還進(jìn)行了?？茩z查，如膀胱容量、殘余尿測(cè)量、尿失禁誘發(fā)試驗(yàn)等。術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容：(1)備皮。術(shù)晨剃去陰毛。(2)觀察術(shù)區(qū)有無濕疹、破潰、發(fā)紅、瘙癢等，以及陰道有無潰瘍、破潰，如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行診斷和處理。(3)禁食。術(shù)前22∶00后禁食水。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1會(huì)陰部切口的護(hù)理術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察會(huì)陰部及臀部穿刺口有無滲血、瘀斑、血腫等情況。為防止會(huì)陰穿刺點(diǎn)感染，術(shù)后第1天起開始用無痛碘溶液行會(huì)陰擦洗，2次/日。密切觀察會(huì)陰區(qū)切口縫線處有無紅腫、滲出等異常表現(xiàn)，注意保持局部皮膚清潔、干燥。

2.3.2排尿的觀察及護(hù)理尿潴留是該類手術(shù)后的近期主要并發(fā)癥。為防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取了如下護(hù)理措施：遵醫(yī)囑術(shù)后第3天8∶00拔除尿管，囑患者多飲水，每1 h排尿1次，如有尿意可隨時(shí)如廁，不可憋尿。了解患者排尿是否通暢、連續(xù)，是否有排不盡感，是否有尿失禁情況，如有上述癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師。于當(dāng)日14∶00行B超檢測(cè)殘余尿，<100 ml為正常，100～200 ml可鼓勵(lì)患者定時(shí)排尿，或者遵醫(yī)囑給予吡啶斯地明口服治療，>200 ml則需重新置尿管。

2.3.3圍手術(shù)期合并癥護(hù)理盆底器官脫垂患者絕大多數(shù)為老年人，很多人有內(nèi)外科合并癥，對(duì)此我們采取了如下護(hù)理措施：(1)對(duì)于年齡>60歲或有心臟疾病的患者術(shù)后常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)6 h，每半小時(shí)觀察患者心率、血壓及神志1次。(2)血糖和血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于長期服用降壓藥物的患者，術(shù)晨按常規(guī)口服降壓藥，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血壓。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用糖尿病藥物及胰島素，于7∶00，10∶00，14∶00及21∶00點(diǎn)監(jiān)測(cè)指末鞘血糖，若發(fā)現(xiàn)血糖異常及時(shí)通知醫(yī)師，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食(靜脈麻醉術(shù)后2 h腰麻術(shù)后6 h)，次日可恢復(fù)糖尿病用藥。(3)預(yù)防血栓。靜脈血栓是老年患者常見并發(fā)癥之一，高齡、盆腔手術(shù)、術(shù)后臥床以及糖尿病等合并癥均會(huì)增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，危及患者生命。所有患者入院時(shí)均行使用Caprini靜脈血栓評(píng)分量表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，術(shù)后起每半小時(shí)幫助患者雙腿做屈伸運(yùn)動(dòng)各20次，直至術(shù)后6 h。鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)下肢，術(shù)后6 h可幫助患者下床活動(dòng)。有些血栓發(fā)生在出院以后，因此我們加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的出院宣教，一旦回家后發(fā)生下肢腫脹、疼痛隨時(shí)來院復(fù)查。

2.3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理網(wǎng)片侵蝕是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0%～33%[2-3]。出院宣教時(shí)告知患者于術(shù)后1，3，6，12個(gè)月要回院復(fù)查，如出現(xiàn)陰道排液、陰道持續(xù)出血及分泌物異味等癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。盆底重建手術(shù)的另一個(gè)常見并發(fā)癥為術(shù)后疼痛，主要是穿刺造成的肌肉和小神經(jīng)損傷，以及網(wǎng)片與肌肉摩擦導(dǎo)致，通常逐漸減輕并在術(shù)后數(shù)周內(nèi)消失。術(shù)前宣教要告知患者可能有術(shù)后疼痛，術(shù)后出現(xiàn)疼痛時(shí)要多與其溝通，緩解患者緊張的心理，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，必要時(shí)采用藥物鎮(zhèn)痛。另有一部分患者在術(shù)后恢復(fù)性生活時(shí)會(huì)有性交痛，宣教時(shí)需要向患者解釋清楚。

2.4出院指導(dǎo)詳細(xì)告知患者出院后注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔，防止泌尿系感染。為防止復(fù)發(fā)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓，如避免劇烈或慢性咳嗽，多食用纖維素，防止便秘，避免深蹲及提重物。指導(dǎo)患者術(shù)后起每天早晚各行縮肛運(yùn)動(dòng)150次。方法如下：用力緩慢收縮及放松肛門，每次持續(xù)3 s，間隔2 s。告知患者術(shù)后3～6月需避免性生活。另外，出院前要教會(huì)患者自行觀察排尿情況并定期隨訪。

3　結(jié)　果

231例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。所有患者術(shù)后無切口感染發(fā)生，37例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度會(huì)陰區(qū)或者臀部穿刺口附近滲血、瘀斑情況，及時(shí)通知醫(yī)師，給予中藥活血化瘀處理。3例患者出現(xiàn)深部血腫，表現(xiàn)為一側(cè)盆腔深部疼痛，會(huì)陰區(qū)于術(shù)后3～4 d起出現(xiàn)大片淤青，一側(cè)陰道壁飽滿，壓痛明顯，通知醫(yī)師后給予大黃芒硝外敷及紅外線外照射治療好轉(zhuǎn)。本研究178例患者術(shù)后3 d能自主排尿，殘余尿少于100 ml，53例患者出現(xiàn)不同程度尿潴留，予安慰、指導(dǎo)排尿或者藥物治療后48例能夠正常排尿，5例需要重置導(dǎo)尿管。2例患者住院期間出現(xiàn)下肢靜脈血栓，1例患者出院后3周出現(xiàn)下肢靜脈血栓，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予溶栓治療。有6例于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生網(wǎng)片侵蝕，主要癥狀是陰道持續(xù)出血。行外露網(wǎng)片修剪處理后治愈。

4　討　論

盆腔器官脫垂是由于盆底肌肉和筋膜組織的薄弱，導(dǎo)致盆腔器官移位，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)功能障礙。盆底重建手術(shù)的理念是使用合成或者生物補(bǔ)片材料，部分替代盆底肌肉、筋膜的承托力量，加固盆底支持系統(tǒng)，使盆腔器官復(fù)位[4]。但是手術(shù)只是做到解剖復(fù)位，而患者的要求是盆腔的器官功能恢復(fù)，這要求術(shù)后的恢復(fù)和功能鍛煉，因此，圍手術(shù)期的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)是治療中不可或缺的一部分[5]。此外，盆底脫垂患者多數(shù)年齡較大，本研究中平均年齡68.2歲，許多人合并有高血壓病、糖尿病或有血栓性疾病史，各器官功能下降，需要特別注意圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。我們?cè)趯?shí)踐中主要強(qiáng)調(diào)術(shù)前的陰道準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)患者會(huì)陰部穿刺口及疼痛的宣教和護(hù)理，手術(shù)并發(fā)癥的觀察與預(yù)防。通過護(hù)理，患者術(shù)后未發(fā)生穿刺口感染，絕大多數(shù)患者能夠順利排尿，對(duì)術(shù)后需較長時(shí)間留置尿管的患者，我們做好尿道口的護(hù)理，預(yù)防逆行感染，沒有發(fā)生尿路感染。對(duì)于血腫、血栓等其他并發(fā)癥，我們通過仔細(xì)觀察也做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療結(jié)局滿意。出院前全面的健康宣教包括排尿的觀察和鍛煉、盆底肌肉訓(xùn)練及性生活注意事項(xiàng)，教會(huì)患者院外康復(fù)鍛煉，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[6-7]。

綜上所述，重視對(duì)盆底重建手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，提供個(gè)體化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，充分滿足患者生理、心理需求，減少患者在治療和康復(fù)過程中的痛苦，是達(dá)到更為理想的治療效果的重要方法。

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(本文編輯崔蘭英)

200065上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科護(hù)理組

蒲萬敏：女，大專，護(hù)士

任游，大專

2016-04-15)