胡　珊　莊義浩　吳華雄

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兩種預(yù)后評估模型在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用

胡珊莊義浩吳華雄

目的：比較不同評估模型對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)者長期預(yù)后評估的價值。方法：2010年1月～2014年12月本院所有急性ST段抬高型心肌梗死患者373例，每例患者都分別使用TIMI評分和GRACE評分進行風險評估。結(jié)果：兩種預(yù)后評估模型對高危組預(yù)測價值更高。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩種模型對高危患者的預(yù)后評估具有良好的相關(guān)性。結(jié)論：兩種模型對于國人STEMI的長期預(yù)后評估都有意義。

急性心肌梗死；冠狀動脈造影；預(yù)后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.015

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)冠狀動脈內(nèi)血栓形成，使血管腔完全堵塞所產(chǎn)生的危害極大的心血管疾病，具有發(fā)病急、病情變化快及病死率高的特點。近年研究提示在急性心肌梗死發(fā)生3年內(nèi)，重大心血管事件的發(fā)生率依然顯著高于常人。鑒于此，我們需要高度重視此類患者的整體風險評估，識別高?；颊卟⑼瓿裳\重建以改善預(yù)后。目前，國際上研究出多種適用于STEMI預(yù)后評估的模型，最常見的是心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)和全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)，其選擇參數(shù)包括基本病史、心電圖、實驗室檢查多個方面[1-2]。這些模型已證實可有效評估中短期預(yù)后，而針對國人長期預(yù)后的評估尚無充分依據(jù)。因而，我們回顧性分析不同預(yù)后評估模型在本地區(qū)醫(yī)院STEMI病例1年內(nèi)重大心血管事件的預(yù)測效果適用性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2014年12月在我院就診的STEMI患者373例，男300例，女73例。平均年齡59歲。所有患者入院都行冠狀動脈造影檢查，其中1例造影冠狀動脈造影陰性。TIMI評分低危組單支病變者142例,雙支病變68例,3支病變41例；高危組單支病變者38例,雙支病變43例,3支病變40例(表3)。GRACE評分低危組單支病變者139例,雙支病變64例,3支病變37例；高危組單支病變者41例,雙支病變47例,3支病變44例。診斷標準參照2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷推薦的第三版“心肌梗死全球定義”1型自發(fā)性心肌梗死，規(guī)定入選病例必須符合心電圖兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且有心肌3項異常的依據(jù)(肌鈣蛋白、磷酸肌酸同工酶以及肌紅蛋白)[3]。

1.2方法我們收集病歷提供的入院時病史資料、入院心電圖以及早期實驗室結(jié)果以完成TIMI評估(表1)和GRACE評估(表2)。TIMI評分的7個參數(shù)較為簡單，可快速獲??；而GRACE評分我們利用GRACE工作組官方網(wǎng)站提供的評估表或相關(guān)軟件計算?，F(xiàn)實世界臨床實踐簡化操作，將TIMI評分和GRACE評分中高危分別合并作為高危組。以門診結(jié)合電話隨診的方式隨訪1年內(nèi)的全因死亡或再次非致死性心肌梗死事件。冠狀動脈造影按美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會指南，采用 7個體位造影，左冠狀動脈采用左前斜頭位、左前斜足位、右前斜頭位、右前斜足位，右冠狀動脈采用左前斜、右前斜、頭傾位。采用目測直徑判斷冠狀動脈狹窄處管徑比狹窄段近心端的正常冠狀動脈管徑減少程度。按狹窄所累及的血管支數(shù)分為單支血管病變、雙支血管病變和3支血管病變，單純左主干病變算為雙支血管病變。

表1　STEMI患者TIMI評分表

注：0～3分為低危，4～6分為中危，7～14分為高危

表2　STEMI患者GRACE評分表

注：<108分為低危，108～140分為中危，>140分為高危

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1TIMI評分與冠狀動脈造影結(jié)果(表3)

表3　TIMI評分與冠脈造影的結(jié)果(例)

2.2GRACE評分冠狀動脈造影結(jié)果(表4)

表4　GRACE評分與冠脈造影的結(jié)果(例)

2.3兩種評估方法冠狀動脈造影結(jié)果比較(表5)

表5　兩種評估方法冠狀動脈造影結(jié)果比較(例)

2.4TIMI評分法患者1年內(nèi)重大事件發(fā)生情況(表6)

表6　TIMI評分法1年內(nèi)重大心血管事件發(fā)生情況(例)

2.5GRACE評分法1年內(nèi)重大事件結(jié)果(表7)

表7　GRACE評分法1年內(nèi)重大心血管事件(例)

2.6兩種評估方法低危患者1年內(nèi)重大事件發(fā)生情況比較(表8)

表8　兩種評估方法低?；颊?年內(nèi)重大事件發(fā)生情況比較(例)

2.7兩種評估方法高?；颊?年內(nèi)重大事件發(fā)生情況比較(表9)

表9　兩種評估方法高危患者1年內(nèi)重大事件發(fā)生情況比較(例)

3　討　論

GRACE 和 TIMI 危險評分將患者分為低危組和高危組。與低危組相比，高危組患者發(fā)生重大心血管事件的可能性越大。 本研究373 例 STEMI患者根據(jù)入院時TIMI和 GRACE危險評分分組，與其后的冠狀動脈造影情況進行對比。低?；颊咭詥沃Р∽?yōu)橹?，高危患者?支病變和雙支病變?yōu)橹?。兩種危險評分對患者預(yù)后都有預(yù)測作用，但高危組的預(yù)測作用更顯著。 2013年ACCF/AHA的STEMI指南明確推薦的整體心血管風險評估方式TIMI 評分或GRACE評分，并提供相應(yīng)官方網(wǎng)站[4]。指南認為整體心血管風險評估為識別不同特點患者的預(yù)后提供半定量的方式，調(diào)整治療和護理強度，并為患者以及家屬的預(yù)期提供科學(xué)預(yù)測。結(jié)合患者的實際個體狀況，高危組患者應(yīng)傾向于接受更高強度的治療方案。指南建議在住院期間動態(tài)監(jiān)測以及反復(fù)進行危險評估，以便于調(diào)整治療方案[5]。2015年中國急性心肌梗死指南指出危險分層是連續(xù)過程，應(yīng)根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。與 TIMI危險評分相比，GRACE 危險評分增加危險因素數(shù)量，并且把危險因素分級定量， 使評分系統(tǒng)更加科學(xué)、合理。而TIMI方便、實用，易在臨床開展，兩者各有利弊，可視情況選用其一[6]。需要指出的是，臨床實踐當中的患者需個體化評估，即便是兩個評分都為低危，依然不能完全排除多支病變的可能。此外，近年危險因素的研究中不斷有新的發(fā)現(xiàn)，研究提示和肽素可能具有更高的敏感性和特異性，其他新的危險因素也在不斷出現(xiàn)[7-8]。我們?nèi)孕璨粩喔倪M現(xiàn)有危險評估模型，還需更大型的前瞻性臨床試驗來確立，并在臨床應(yīng)用反復(fù)應(yīng)用驗證，降低再次心肌梗死或死亡的發(fā)生率，更好地改善心肌梗死患者的中長期預(yù)后。

4　小　結(jié)

TIMI評分和GRACE評分都適用于STEMI患者的長期預(yù)后評估。在診療心肌梗死期間用兩種模型動態(tài)評估，以期更全面認識患者的整體風險，選擇高危組患者強化治療，早期完成血運重建。期待今后出現(xiàn)大型的前瞻性隨機對照試驗提供更充分的依據(jù)。

[1]McAllister DA.GRACE score predicts heart failure admission following cute coronary syndrome[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2014,4(2):165-171.

[2]Liu XJ,Wan ZF,Zhao N,et al.Adjustment of the GRACE score by HemoglobinA1c enables a more accurate prediction of long-term major adverse cardiac events in acute coronary syndrome without diabetes undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cardiovasc Diabetol，2015,14(1):1-8.

[3]Hicks KA.2014 ACC/AHA key data elements and definitions for cardiovascular endpoint events in clinical trials: a report of the American college of cardiology/American Heart Association task force on clinical data standards (writing committee to develop cardiovascular endpoints data standards)[J].Jourmal of the American College of Cardiology,2015,66(4):302-661.

[4]O’Gara PT.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):78-140.

[5]Amin ST.Dynamic TIMI risk score for STEMI[J].J Am Heart Assoc,2013,2(1):e003269.

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(本文編輯崔蘭英)

Application of two prognosis evaluation models in ST-segment elevation myocardial infarction patients

HU Shan,ZHUANG Yi-hao,WU Hua-xiong

(The Second People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen518000)

Objective:Compared the value of long-term prognosis evaluation of different evaluation models in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.Methods:There were 373 ST-segment elevation myocardial infarction patients in our hospital from January 2010 to December 2014, and conducted risk assessment on each patient respectively with TIMI score and GRACE score.Results:The two prognosis evaluation models had higher prediction value on high risk group. Besides, we found that both the prognosis evaluation models had fine correlation on prognosis evaluation of high risk patients.Conclusion:The two models are both of significance for countrymen’s long-term prognosis evaluation on STEMI.

Acute myocardial infarction；Coronary artery angiography；Prognosis

518000深圳市廣東省深圳市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

胡珊：女，大專，主管護師

深圳市科技計劃項目(20120319012)

2016-01-05)