腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ妊芯?/h1>
2016-10-13 07:16:26盧麗巖李蓮娣
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2016年21期
郭 玲 王 姝 盧麗巖 李蓮娣
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000曰2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院人事科，黑龍江牡丹江157000曰3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000
腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ妊芯?/p>
郭玲1王姝2盧麗巖2李蓮娣3▲
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000曰2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院人事科，黑龍江牡丹江157000曰3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000
目的探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ刃Ч?。方法選擇本院行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)的患者110例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（0.25%羅哌卡因）和對(duì)照組（0.50%羅哌卡因），同時(shí)觀察記錄患者在術(shù)前、術(shù)中15 min、術(shù)中45 min、術(shù)后的OAA/S評(píng)分，統(tǒng)計(jì)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、呼吸參數(shù)以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)開(kāi)始后15 min、45 min和手術(shù)完成時(shí)，其OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.623，P=0.001）曰術(shù)中15 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的SPO2、RR顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在術(shù)中15 min時(shí)MAP和術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的術(shù)中、術(shù)后的HR顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者應(yīng)用0.25%羅哌卡因麻醉效果最佳，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其不會(huì)明顯抑制患者的呼吸和血流循環(huán)，同時(shí)明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床廣泛使用。
羅哌卡因；足踝部手術(shù)；坐骨神經(jīng)阻滯；麻醉；血液動(dòng)力學(xué)
［Abstract］Objective To explore the comparative effects of ropivacaine with different concentrations in the patients re鄄ceiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block.Methods 110 patients who were given foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block in our hospital were selected.They were randomly assigned to the experi鄄ment group(0.25%ropivacaine)and the control group(0.50%ropivacaine).OAA/S scores before the surgery,at 15 min and 45 min during the surgery and after the surgery were observed and recorded,and patients'hemodynamic parame鄄ters,respiratory parameters and incidence rate of postoperative adverse reactions were statistically analyzed.Results 15 min,45 min after the beginning of the surgery and upon completion of the surgery,the OAA/S scores in the patients in the experiment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05);the incidence rate of postopera鄄tive adverse reactions in the experiment group was 5.45%,and the incidence rate was 21.82%in the control group. The differences were significant between the two groups(字2=13.623,P=0.001);parameters of SPO2,RR before and after the surgery in the experiment group were significantly higher than those in the control group,and the differences were significant(P<0.05).MAP parameters 15 min during the surgery in both groups were significantly different from those before and after the surgery(P<0.05).HR parameters during the surgery and after the surgery in both groups were sig鄄nificantly lower than those before the surgery,and the differences were significant(P<0.05).Conclusion Application of 0.25%ropivacaine for anesthesia is the most favorable method in the patients receiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block.It has favorable analgesic and sedative effects,and does not significantly inhibit patients' respiratory and blood circulation.It is also able to significantly reduce the incidence rate of postoperative adverse ef鄄fects,which is worthy of widespread clinical application.
［Key words］Ropivacaine;Foot and ankle surgery;Sciatic nerve block;Anesthesia;Hemodynamics
老年多伴有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥，其足踝部手術(shù)麻醉方式在臨床上一般會(huì)面臨著極大的選擇[1]。對(duì)老年患者行椎管內(nèi)麻醉，會(huì)容易使其的學(xué)流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生巨大波動(dòng)，致使患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響患者的呼吸且易產(chǎn)生窒息，同時(shí)術(shù)后的恢復(fù)也是目前的研究難題[2]。神經(jīng)阻滯由于對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響較小，并且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)較小，因此，能夠成為本類患者應(yīng)用的一種麻醉方式[3]。本研究通過(guò)探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因的麻醉效果，來(lái)確定該麻醉方式在本類患者最低安全可靠的有效濃度，為患者提供一種安全可靠并且有效的麻醉方式?，F(xiàn)報(bào)道如。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2015年1月1日～5月1日間在我院行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)的患者110例，其中男60例，女50例，年齡60～81歲，平均（70.51依10.53）歲。研究應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組55例，男28例，女27例，平均（70.42依10.58）歲，平均體重（52.32依4.03）kg曰對(duì)照組55例，男32例，女23例，平均（70.48依10.61）歲，平均體重（53.44依4.71）kg，兩組患者在年齡、性別、體重等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
入組標(biāo)準(zhǔn)[4]院年齡均為60周歲以上曰患者精神狀態(tài)良好，可以進(jìn)行正常溝通曰ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)曰患者及家屬對(duì)此研究表示同意且簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)院排除患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙曰排除發(fā)燒及感冒異常狀態(tài)的患者曰患者及家屬對(duì)研究持反對(duì)意見(jiàn)拒絕簽署協(xié)議書。
1.3方法
120例患者均在術(shù)前不應(yīng)用其他藥物，在患者進(jìn)入手術(shù)室后向其肌注乳酸鈉格林溶液，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)為患者測(cè)血壓、血氧飽和度、心率以及心電圖等基本臨床體征。腰叢神經(jīng)麻醉院使患者患肢在上且屈膝，兩髂嵴最高點(diǎn)與棘突線交點(diǎn)的之上約為4.5~5.5 cm處作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，使用外周神經(jīng)刺激器（Pajunk GmbH Medizintechnologie，德國(guó)），患者腿部皮膚連接儀器正極，儀器負(fù)極和UniPlex NanoLine針（北京世紀(jì)醫(yī)橋咨詢有限公司生產(chǎn)）相連接，設(shè)定參數(shù)院頻率院2 Hz，電流院1.0 mA，波寬院0.1 ms。同時(shí)根據(jù)患者的身體狀況改變儀器電流，若有肌肉明顯顫動(dòng)，則降低輸出電流，若是有收縮反應(yīng)，則注射濃度為0.4%的羅哌卡因25~ 30 mL。坐骨神經(jīng)麻醉院研究取Sims位，作為穿刺點(diǎn)，髂后上棘以及股骨大轉(zhuǎn)子連接點(diǎn)作為金針點(diǎn)。對(duì)照組給予注射0.75%羅哌卡因2 mL加入水配制0.50%羅哌卡因，實(shí)驗(yàn)組靜脈注射0.75%羅哌卡因1 mL以及水稀釋配制成的0.25%羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司），手術(shù)進(jìn)行在縫合步驟之間停止給予麻醉藥。
1.4觀察指標(biāo)
淤觀察患者在術(shù)前時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始45 min（T2）、手術(shù)完成（T3）各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分曰于觀察兩組患者在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的呼吸參數(shù)（RR、SPO2）、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、HR）曰盂觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
OAA/S評(píng)分[6]院患者對(duì)正常直呼名字具有反應(yīng)，評(píng)估5分曰患者對(duì)正常呼名反應(yīng)較為遲鈍，評(píng)估4分曰患者對(duì)正常呼名沒(méi)有反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名具有反應(yīng)，評(píng)估3分曰患者對(duì)大聲呼叫無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答正常反應(yīng)，評(píng)估2分曰患者對(duì)拍打身體無(wú)反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)，評(píng)估1分。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分比較
實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)開(kāi)始后15 min、45 min和手術(shù)完成時(shí)，其OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前T0比較（t=5.283、5.82、4.083，P=0.037、0.030、0.041），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前T0比較（t=4.114、4.826、3.117，P=0.043、0.034、0.062），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分（±s，分）
表1 兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分（±s，分）
組別n T0T1T2T3實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值55 55 5.00依0.0 5.00依0.0 3.17依0.35 3.87依0.51 -4.338 0.039 3.09依0.22 3.47依0.16 -4.042 0.042 3.98依0.35 4.65依0.28 -5.027 0.028
2.2兩組呼吸循環(huán)參數(shù)比較
術(shù)中15 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的SPO2、RR顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰同時(shí)術(shù)中15 min時(shí)的SPO2、RR顯著低于術(shù)前、術(shù)后時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s，n=55）
表2 兩組患者的呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s，n=55）
注院與實(shí)驗(yàn)組比較，（tSPO2=8.663，tRR=7.754，aP<0.05）曰對(duì)照組T1與術(shù)前T0比較，（tSPO2=9.963，tRR=8.846，bP<0.05）曰對(duì)照組T1和T3比較，（tSPO2= 7.554，tRR=6.643，cP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組T1與術(shù)前T0比較，（tSPO2=6.682，tRR=9.674，dP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組T1與T3比較，（tSPO2=7.724，tRR=8.802，eP< 0.05）
時(shí)間點(diǎn)組別RR（次/min）SPO2（%）術(shù)前（T0）術(shù)中15 min（T1）術(shù)后（T3）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組17.03依3.01 16.86依2.56 15.69依3.14de10.56依3.45abc16.25依2.41 16.32依1.20 98.75依0.75 97.86依1.42 93.15依0.98de91.47依1.14abc96.56依0.42 95.56依0.63
2.3兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較
兩組患者在術(shù)中15 min時(shí)MAP和術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組患者術(shù)中、術(shù)后的HR顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰同時(shí)實(shí)驗(yàn)組術(shù)中HR顯著低于術(shù)后，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=55）
表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=55）
注院實(shí)驗(yàn)組HR與術(shù)前比較（tT1=10.112，tT3=8.918，aP<0.05）曰對(duì)照組HR與術(shù)前比較（tT1=9.653，tT3=7.927，bP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組MAP與術(shù)前比較（tT1=12.716，tT3=9.002，cP<0.05），對(duì)照組MAP和術(shù)前比較（tT1=8.927，tT3=8.792，dP<0.05）
時(shí)間點(diǎn)MAP（mmHg）HR（次/min）組別術(shù)前（T0）術(shù)中15 min（T1）術(shù)后（T3）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組87.12依7.89 86.74依7.56 75.25依7.01c76.96依7.95d83.12依9.54c83.75依6.79d80.21依5.63 79.76依4.28 59.89依8.13a66.98依9.21b70.52依9.06a72.85依7.12b
2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較
實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.623，P=0.001），見(jiàn)表4。
表4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較
3 討論
老年患者行足踝部手術(shù)臨床多采用椎管內(nèi)麻醉，但是由于其節(jié)段性阻滯神經(jīng)傳出纖維，致使容量血管以及阻力血管發(fā)生不同程度的擴(kuò)張，而麻醉后經(jīng)常會(huì)引起血壓下降，致使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸受到抑制等并發(fā)癥[7-8]。一般老年人由于其血管系統(tǒng)功能有所退化，很難通過(guò)自身機(jī)制調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)變化，因此，在術(shù)后老年患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生嘔吐、頭暈以及低血壓等不良反應(yīng)[9]。相關(guān)資料顯示[10]，神經(jīng)阻滯麻醉方式對(duì)非心臟手術(shù)的冠心病患者心肌有著極大損害。椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉對(duì)脊椎、周圍韌帶以及周圍的軟組織有著一定程度的損傷，致使患者發(fā)生腰酸背痛等癥狀[11]。臨床上經(jīng)過(guò)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯后，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上與其心理的負(fù)面情緒有關(guān)，而過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激則會(huì)較大影響患者循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、凝血以及免疫系統(tǒng)及器官的功能性，對(duì)患者的手術(shù)有著不利的影響，并且術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)上升，同時(shí)影響著患者預(yù)后[12]。因此，針對(duì)老年患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛均可以有效降低患者的痛苦，有助于消除患者內(nèi)心的負(fù)面情緒，抑制其應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[13]。
羅哌卡因是一種酰胺類單純的S型左旋鹽酸鹽異構(gòu)體系，其與布比卡因相比較，有著較低的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。羅哌卡因具有低濃度使感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，羅帕卡因可逆性地降低神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性，減慢去極化，使閾值提高，進(jìn)而減輕運(yùn)動(dòng)纖維阻滯。國(guó)外相關(guān)報(bào)道[14]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用大于0.5%的羅哌卡因，劑量一般在250~300 mg。張振明等[15]表示在局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，使用羅哌卡因達(dá)到3.5 mg/kg，血藥濃度將會(huì)超過(guò)了容限的范圍。表1顯示了實(shí)驗(yàn)組患者在T1、T2、T3的OAA/S評(píng)分均顯著小于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明了患者的OAA/S評(píng)分越低，術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果越好，從側(cè)面證實(shí)了不同濃度的羅哌卡因的麻醉效果，證實(shí)了0.25%的羅哌卡因麻醉中的可行性，進(jìn)而保證患者手術(shù)順利進(jìn)行，為臨床上麻醉藥物提供了有效客觀的依據(jù)。表2和表3發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中應(yīng)用麻醉藥后，其SPO2和RR參數(shù)值稍下降，證明了0.25%濃度的羅哌卡因沒(méi)有明顯抑制呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)，保持了呼吸器官的功能和血管的緊張性，維持了血流和呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性。表4可以看出實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了0.25%的羅哌卡因作用時(shí)間縮短，可控制性較強(qiáng)，同時(shí)有良好的抗焦慮作用，維持了血流動(dòng)力學(xué)和呼吸循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者應(yīng)用0.25%羅哌卡因麻醉效果最佳，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其不會(huì)明顯抑制患者的呼吸和血流循環(huán)，同時(shí)可以明顯的降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床廣泛使用。
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Comparative study of ropivacaine with different concentrations in the patients receiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block
GUO Ling1WANG Shu2LU Liyan2LI Liandi3
1.Department of Pathology,the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Mudanjiang157000,China; 2.Department of Human Resources,the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Mudanjiang 157000,China;3.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Mu鄄danjiang157000,China
R614
B
1673-9701（2016）21-0132-03
2016-05-22）
黑龍江省牡丹江市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（Z2015s 0044）
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郭 玲 王 姝 盧麗巖 李蓮娣
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000曰2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院人事科，黑龍江牡丹江157000曰3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000
腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ妊芯?/p>
郭玲1王姝2盧麗巖2李蓮娣3▲
1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江157000曰2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院人事科，黑龍江牡丹江157000曰3.牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江157000
目的探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因?qū)Ρ刃Ч?。方法選擇本院行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)的患者110例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（0.25%羅哌卡因）和對(duì)照組（0.50%羅哌卡因），同時(shí)觀察記錄患者在術(shù)前、術(shù)中15 min、術(shù)中45 min、術(shù)后的OAA/S評(píng)分，統(tǒng)計(jì)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、呼吸參數(shù)以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)開(kāi)始后15 min、45 min和手術(shù)完成時(shí)，其OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.623，P=0.001）曰術(shù)中15 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的SPO2、RR顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在術(shù)中15 min時(shí)MAP和術(shù)前、術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的術(shù)中、術(shù)后的HR顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者應(yīng)用0.25%羅哌卡因麻醉效果最佳，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其不會(huì)明顯抑制患者的呼吸和血流循環(huán)，同時(shí)明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床廣泛使用。
羅哌卡因；足踝部手術(shù)；坐骨神經(jīng)阻滯；麻醉；血液動(dòng)力學(xué)
［Abstract］Objective To explore the comparative effects of ropivacaine with different concentrations in the patients re鄄ceiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block.Methods 110 patients who were given foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block in our hospital were selected.They were randomly assigned to the experi鄄ment group(0.25%ropivacaine)and the control group(0.50%ropivacaine).OAA/S scores before the surgery,at 15 min and 45 min during the surgery and after the surgery were observed and recorded,and patients'hemodynamic parame鄄ters,respiratory parameters and incidence rate of postoperative adverse reactions were statistically analyzed.Results 15 min,45 min after the beginning of the surgery and upon completion of the surgery,the OAA/S scores in the patients in the experiment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05);the incidence rate of postopera鄄tive adverse reactions in the experiment group was 5.45%,and the incidence rate was 21.82%in the control group. The differences were significant between the two groups(字2=13.623,P=0.001);parameters of SPO2,RR before and after the surgery in the experiment group were significantly higher than those in the control group,and the differences were significant(P<0.05).MAP parameters 15 min during the surgery in both groups were significantly different from those before and after the surgery(P<0.05).HR parameters during the surgery and after the surgery in both groups were sig鄄nificantly lower than those before the surgery,and the differences were significant(P<0.05).Conclusion Application of 0.25%ropivacaine for anesthesia is the most favorable method in the patients receiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block.It has favorable analgesic and sedative effects,and does not significantly inhibit patients' respiratory and blood circulation.It is also able to significantly reduce the incidence rate of postoperative adverse ef鄄fects,which is worthy of widespread clinical application.
［Key words］Ropivacaine;Foot and ankle surgery;Sciatic nerve block;Anesthesia;Hemodynamics
老年多伴有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥，其足踝部手術(shù)麻醉方式在臨床上一般會(huì)面臨著極大的選擇[1]。對(duì)老年患者行椎管內(nèi)麻醉，會(huì)容易使其的學(xué)流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生巨大波動(dòng)，致使患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，影響患者的呼吸且易產(chǎn)生窒息，同時(shí)術(shù)后的恢復(fù)也是目前的研究難題[2]。神經(jīng)阻滯由于對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響較小，并且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)較小，因此，能夠成為本類患者應(yīng)用的一種麻醉方式[3]。本研究通過(guò)探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者的不同濃度羅哌卡因的麻醉效果，來(lái)確定該麻醉方式在本類患者最低安全可靠的有效濃度，為患者提供一種安全可靠并且有效的麻醉方式?，F(xiàn)報(bào)道如。
1 資料與方法
1.1一般資料
選擇2015年1月1日～5月1日間在我院行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)的患者110例，其中男60例，女50例，年齡60～81歲，平均（70.51依10.53）歲。研究應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組55例，男28例，女27例，平均（70.42依10.58）歲，平均體重（52.32依4.03）kg曰對(duì)照組55例，男32例，女23例，平均（70.48依10.61）歲，平均體重（53.44依4.71）kg，兩組患者在年齡、性別、體重等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
入組標(biāo)準(zhǔn)[4]院年齡均為60周歲以上曰患者精神狀態(tài)良好，可以進(jìn)行正常溝通曰ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)曰患者及家屬對(duì)此研究表示同意且簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)院排除患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙曰排除發(fā)燒及感冒異常狀態(tài)的患者曰患者及家屬對(duì)研究持反對(duì)意見(jiàn)拒絕簽署協(xié)議書。
1.3方法
120例患者均在術(shù)前不應(yīng)用其他藥物，在患者進(jìn)入手術(shù)室后向其肌注乳酸鈉格林溶液，醫(yī)護(hù)人員常規(guī)為患者測(cè)血壓、血氧飽和度、心率以及心電圖等基本臨床體征。腰叢神經(jīng)麻醉院使患者患肢在上且屈膝，兩髂嵴最高點(diǎn)與棘突線交點(diǎn)的之上約為4.5~5.5 cm處作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，使用外周神經(jīng)刺激器（Pajunk GmbH Medizintechnologie，德國(guó)），患者腿部皮膚連接儀器正極，儀器負(fù)極和UniPlex NanoLine針（北京世紀(jì)醫(yī)橋咨詢有限公司生產(chǎn)）相連接，設(shè)定參數(shù)院頻率院2 Hz，電流院1.0 mA，波寬院0.1 ms。同時(shí)根據(jù)患者的身體狀況改變儀器電流，若有肌肉明顯顫動(dòng)，則降低輸出電流，若是有收縮反應(yīng)，則注射濃度為0.4%的羅哌卡因25~ 30 mL。坐骨神經(jīng)麻醉院研究取Sims位，作為穿刺點(diǎn)，髂后上棘以及股骨大轉(zhuǎn)子連接點(diǎn)作為金針點(diǎn)。對(duì)照組給予注射0.75%羅哌卡因2 mL加入水配制0.50%羅哌卡因，實(shí)驗(yàn)組靜脈注射0.75%羅哌卡因1 mL以及水稀釋配制成的0.25%羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司），手術(shù)進(jìn)行在縫合步驟之間停止給予麻醉藥。
1.4觀察指標(biāo)
淤觀察患者在術(shù)前時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始15 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始45 min（T2）、手術(shù)完成（T3）各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分曰于觀察兩組患者在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的呼吸參數(shù)（RR、SPO2）、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP、HR）曰盂觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
OAA/S評(píng)分[6]院患者對(duì)正常直呼名字具有反應(yīng)，評(píng)估5分曰患者對(duì)正常呼名反應(yīng)較為遲鈍，評(píng)估4分曰患者對(duì)正常呼名沒(méi)有反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名具有反應(yīng)，評(píng)估3分曰患者對(duì)大聲呼叫無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答正常反應(yīng)，評(píng)估2分曰患者對(duì)拍打身體無(wú)反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)，評(píng)估1分。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2 結(jié)果
2.1兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分比較
實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)開(kāi)始后15 min、45 min和手術(shù)完成時(shí)，其OAA/S評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前T0比較（t=5.283、5.82、4.083，P=0.037、0.030、0.041），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前T0比較（t=4.114、4.826、3.117，P=0.043、0.034、0.062），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分（±s，分）
表1 兩組患者在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段的OAA/S評(píng)分（±s，分）
組別n T0T1T2T3實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值55 55 5.00依0.0 5.00依0.0 3.17依0.35 3.87依0.51 -4.338 0.039 3.09依0.22 3.47依0.16 -4.042 0.042 3.98依0.35 4.65依0.28 -5.027 0.028
2.2兩組呼吸循環(huán)參數(shù)比較
術(shù)中15 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的SPO2、RR顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰同時(shí)術(shù)中15 min時(shí)的SPO2、RR顯著低于術(shù)前、術(shù)后時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s，n=55）
表2 兩組患者的呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s，n=55）
注院與實(shí)驗(yàn)組比較，（tSPO2=8.663，tRR=7.754，aP<0.05）曰對(duì)照組T1與術(shù)前T0比較，（tSPO2=9.963，tRR=8.846，bP<0.05）曰對(duì)照組T1和T3比較，（tSPO2= 7.554，tRR=6.643，cP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組T1與術(shù)前T0比較，（tSPO2=6.682，tRR=9.674，dP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組T1與T3比較，（tSPO2=7.724，tRR=8.802，eP< 0.05）
時(shí)間點(diǎn)組別RR（次/min）SPO2（%）術(shù)前（T0）術(shù)中15 min（T1）術(shù)后（T3）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組17.03依3.01 16.86依2.56 15.69依3.14de10.56依3.45abc16.25依2.41 16.32依1.20 98.75依0.75 97.86依1.42 93.15依0.98de91.47依1.14abc96.56依0.42 95.56依0.63
2.3兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較
兩組患者在術(shù)中15 min時(shí)MAP和術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰兩組患者術(shù)中、術(shù)后的HR顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）曰同時(shí)實(shí)驗(yàn)組術(shù)中HR顯著低于術(shù)后，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=55）
表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=55）
注院實(shí)驗(yàn)組HR與術(shù)前比較（tT1=10.112，tT3=8.918，aP<0.05）曰對(duì)照組HR與術(shù)前比較（tT1=9.653，tT3=7.927，bP<0.05）曰實(shí)驗(yàn)組MAP與術(shù)前比較（tT1=12.716，tT3=9.002，cP<0.05），對(duì)照組MAP和術(shù)前比較（tT1=8.927，tT3=8.792，dP<0.05）
時(shí)間點(diǎn)MAP（mmHg）HR（次/min）組別術(shù)前（T0）術(shù)中15 min（T1）術(shù)后（T3）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組87.12依7.89 86.74依7.56 75.25依7.01c76.96依7.95d83.12依9.54c83.75依6.79d80.21依5.63 79.76依4.28 59.89依8.13a66.98依9.21b70.52依9.06a72.85依7.12b
2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較
實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.623，P=0.001），見(jiàn)表4。
表4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較
3 討論
老年患者行足踝部手術(shù)臨床多采用椎管內(nèi)麻醉，但是由于其節(jié)段性阻滯神經(jīng)傳出纖維，致使容量血管以及阻力血管發(fā)生不同程度的擴(kuò)張，而麻醉后經(jīng)常會(huì)引起血壓下降，致使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸受到抑制等并發(fā)癥[7-8]。一般老年人由于其血管系統(tǒng)功能有所退化，很難通過(guò)自身機(jī)制調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)變化，因此，在術(shù)后老年患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生嘔吐、頭暈以及低血壓等不良反應(yīng)[9]。相關(guān)資料顯示[10]，神經(jīng)阻滯麻醉方式對(duì)非心臟手術(shù)的冠心病患者心肌有著極大損害。椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉對(duì)脊椎、周圍韌帶以及周圍的軟組織有著一定程度的損傷，致使患者發(fā)生腰酸背痛等癥狀[11]。臨床上經(jīng)過(guò)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯后，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上與其心理的負(fù)面情緒有關(guān)，而過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激則會(huì)較大影響患者循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、凝血以及免疫系統(tǒng)及器官的功能性，對(duì)患者的手術(shù)有著不利的影響，并且術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)上升，同時(shí)影響著患者預(yù)后[12]。因此，針對(duì)老年患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛均可以有效降低患者的痛苦，有助于消除患者內(nèi)心的負(fù)面情緒，抑制其應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[13]。
羅哌卡因是一種酰胺類單純的S型左旋鹽酸鹽異構(gòu)體系，其與布比卡因相比較，有著較低的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。羅哌卡因具有低濃度使感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，羅帕卡因可逆性地降低神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性，減慢去極化，使閾值提高，進(jìn)而減輕運(yùn)動(dòng)纖維阻滯。國(guó)外相關(guān)報(bào)道[14]，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用大于0.5%的羅哌卡因，劑量一般在250~300 mg。張振明等[15]表示在局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，使用羅哌卡因達(dá)到3.5 mg/kg，血藥濃度將會(huì)超過(guò)了容限的范圍。表1顯示了實(shí)驗(yàn)組患者在T1、T2、T3的OAA/S評(píng)分均顯著小于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明了患者的OAA/S評(píng)分越低，術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果越好，從側(cè)面證實(shí)了不同濃度的羅哌卡因的麻醉效果，證實(shí)了0.25%的羅哌卡因麻醉中的可行性，進(jìn)而保證患者手術(shù)順利進(jìn)行，為臨床上麻醉藥物提供了有效客觀的依據(jù)。表2和表3發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中應(yīng)用麻醉藥后，其SPO2和RR參數(shù)值稍下降，證明了0.25%濃度的羅哌卡因沒(méi)有明顯抑制呼吸和血液循環(huán)系統(tǒng)，保持了呼吸器官的功能和血管的緊張性，維持了血流和呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性。表4可以看出實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，對(duì)照組發(fā)生率為21.82%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了0.25%的羅哌卡因作用時(shí)間縮短，可控制性較強(qiáng)，同時(shí)有良好的抗焦慮作用，維持了血流動(dòng)力學(xué)和呼吸循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下足踝部手術(shù)患者應(yīng)用0.25%羅哌卡因麻醉效果最佳，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，其不會(huì)明顯抑制患者的呼吸和血流循環(huán)，同時(shí)可以明顯的降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床廣泛使用。
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Comparative study of ropivacaine with different concentrations in the patients receiving foot and ankle surgery under lumbar-sciatic nerve block
GUO Ling1WANG Shu2LU Liyan2LI Liandi3
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R614
B
1673-9701（2016）21-0132-03
2016-05-22）
黑龍江省牡丹江市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（Z2015s 0044）
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