宋予蘋，王文君

(1. 北京市健宮醫(yī)院，北京 100054；2. 北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

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不同劑量阿托伐他汀治療老年急性冠脈綜合征療效觀察

宋予蘋1，王文君2

(1. 北京市健宮醫(yī)院，北京 100054；2. 北京市第六醫(yī)院，北京 100007)

目的觀察不同劑量阿托伐他汀治療老年急性冠脈綜合征患者的臨床療效及安全性。方法將老年ACS患者180例隨機(jī)分成低劑量組及高劑量組各90例。2組在相同基礎(chǔ)治療上，低劑量組口服阿托伐他汀20 mg每日1次，高劑量組口服阿托伐他汀40 mg每日1次，觀察治療前后血脂情況(TG、TC、LDL-C、HDL-C)、炎癥因子(hs-CRP、IL-6)、肝功能(ALT、AST)、肌損傷因子(CK)指標(biāo)在治療前后的變化及特點(diǎn)。結(jié)果治療后2組TG、TC、LDL-C均較治療前明顯降低(P均<0.05)，HDL-C明顯升高(P均<0.05)，高劑量組TG、TC、LDL-C改善情況均明顯優(yōu)于低劑量組(P均<0.05)，HDL-C無明顯差異(P>0.05)。治療后2組hs-CRP、IL-6均較治療前明顯降低(P均<0.05)，高劑量組均明顯低于低劑量組(P均<0.05)。2組治療前后ALT、AST 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均未出現(xiàn)高于正常值3倍以上的患者。2組CK指標(biāo)較治療前均有明顯升高(P均<0.05)，但都在正常值范圍內(nèi)，且未出現(xiàn)高于正常值3倍以上的患者及肌肉酸痛等癥狀者；2組治療后CK指標(biāo)比較差異不明顯(P<0.05)。結(jié)論阿托伐他汀治療老年ACS患者具有良好的降脂及對(duì)抗內(nèi)皮炎性反應(yīng)作用，短期應(yīng)用安全性高，應(yīng)用劑量應(yīng)以40 mg為宜。

急性冠脈綜合征；老年人；阿托伐他汀

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndromes，ACS)作為老年高發(fā)病種，其主要的病理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化，與高血脂癥及血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)息息相關(guān)[1]。他汀類藥物能夠在降低血脂同時(shí)，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，控制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，針對(duì)老年性ACS藥物治療方法具有良好的臨床效果。他汀類藥物劑量一直是存在爭(zhēng)議較大的問題，肝功損傷和肌損傷是其最常見的并發(fā)癥之一[2]。本研究探討了采用不同劑量阿托伐他汀保守治療老年急性冠脈綜合征患者的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取健宮醫(yī)院2013年12月—2014年12月住院老年ACS患者180例為研究對(duì)象，所有患者均年齡≥

65歲(WHO標(biāo)準(zhǔn))[3]，且均符合《臨床診療手冊(cè)-心血管分冊(cè)》[4]的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除具有甲狀腺疾病、惡性腫瘤、肝腎功能異常等影響生化檢查結(jié)果的患者，合并嚴(yán)重心肌梗死、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定的患者，入院前1個(gè)月應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥物、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干預(yù)者?；颊呔橥?，同意本次研究并簽署相關(guān)協(xié)議書[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組：低劑量組90例，男51例，女39例；年齡66～85 (71.7±7.5)歲。高劑量組90例，男48例，女42例；年齡65～87(72.4±6.8)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后均接受進(jìn)一步診斷與理化檢查，應(yīng)用拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯類藥物擴(kuò)冠、改善循環(huán)等一般治療后，予2組不同劑量阿托伐他汀鈣片(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407)治療以降血脂、穩(wěn)定斑塊。低劑量組口服20 mg每日1次，高劑量組口服40 mg每日1次，住院治療14 d出院。

1.3觀察項(xiàng)目檢測(cè)治療前后血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)水平。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后血脂指標(biāo)水平比較2組治療前TG、TC、LDL-C、HDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后TG、TC、LDL-C均較治療前明顯降低(P均<0.05)，HDL-C均明顯升高(P均<0.05)，高劑量組TG、TC、LDL-C均明顯低于低劑量組(P均<0.05)，HDL-C無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組治療前后血脂指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與低劑量組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血管炎性指標(biāo)水平比較2組治療前hs-CRP、IL-6比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后hs-CRP、IL-6均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且高劑量組均明顯低于低劑量組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血管炎性指標(biāo)水平比較±s)

注：①與治療前對(duì)比，P<0.05；②與低劑量組對(duì)比，P<0.05。

2.32組治療前后肝功指標(biāo)水平比較2組治療前后ALT、AST比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組均未出現(xiàn)高于正常值3倍以上者。見表3。

表3　2組治療前后肝功指標(biāo)水平比較±s，IU/L)

2.42組治療前后CK水平比較2組治療前CK水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后CK均較治療前明顯升高(P均<0.05)，但均在正常值范圍內(nèi)(24～195 IU/L)，且均未出現(xiàn)高于正常值3倍以上者及肌肉酸痛等癥狀。見表4。

表4　2組治療前后CK水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

ACS是冠心病(CHD)最常見的類型之一，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高性心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)三類，均是臨床心血管常見的急性重癥[6]。其目前主要的治療方法有藥物保守治療、介入性治療及手術(shù)治療等，后兩者均屬于有創(chuàng)性治療，受中國(guó)傳統(tǒng)文化思想及醫(yī)學(xué)普及程度等因素的影響，在我國(guó)醫(yī)院住院ACS患者中開展需要一定時(shí)間。而傳統(tǒng)藥物保守治療對(duì)于患者來說并不陌生，在ACS癥狀不明顯及疾病發(fā)展慢的情況下更容易被患者接受。

ACS的主要病理學(xué)基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)和動(dòng)脈斑塊形成與脫落，而血脂異常則被認(rèn)為是前兩者的最重要的危險(xiǎn)因素之一，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展、動(dòng)脈斑塊的形成與脫落過程中起決定性作用[7]。血脂異常包括TG、TC、LDL-C等血液指標(biāo)的異常升高和/或HDL-C的降低等，其中前三者為血脂異常的危險(xiǎn)因子，HDL-C則為保護(hù)因子。血液內(nèi)富含膽固醇的LDL-C與血管內(nèi)皮相互作用，被游離的單核巨噬細(xì)胞及其他免疫學(xué)細(xì)胞吞噬，經(jīng)過特殊理化過程轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，隨著膽固醇、三酰甘油等脂質(zhì)累積量增加，動(dòng)脈管壁逐漸形成纖維組織沉積物，結(jié)合血液中血小板凝集作用最終導(dǎo)致粥樣斑塊的產(chǎn)生，形成血栓[8]。而多項(xiàng)藥物學(xué)研究證實(shí)[9]，血液TG水平是獨(dú)立于血液脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的冠心病危險(xiǎn)因子，不受LDL-C、HDL-C的血中水平的影響直接對(duì)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)作出反應(yīng)。另外，HDL-C能夠通過膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)(RCT)、抗氧化、改善血管內(nèi)皮環(huán)境、控制血栓形成等方式延緩AS的發(fā)展過程，而低HDL-C水平是ACS發(fā)病及發(fā)展的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此，有效降低血液中TG、TC、LDL-C水平，提升HDL-C水平是考量一種降脂藥物最常用的生化指標(biāo)。

上世紀(jì)末，北歐辛伐他汀生存研究(4S實(shí)驗(yàn))[10]等諸多大樣本臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了辛伐他汀及其他他汀類藥物均具有良好的降脂、控制心血管事件發(fā)生、降低患者遠(yuǎn)期病死率的特殊藥理作用。4S實(shí)驗(yàn)選取4 444名CHD患者利用辛伐他汀作為治療藥物干預(yù)，發(fā)現(xiàn)治療組TG、TC、LDL-C等血液指標(biāo)均有不同程度的下降，而治療血液HDL-C水平則有明顯的提高，此外，治療組總死亡危險(xiǎn)性、冠心病死亡危險(xiǎn)、所有心血管性死亡危險(xiǎn)均較對(duì)照組降低了30%以上。又經(jīng)過多年進(jìn)一步臨床研究達(dá)成共識(shí)，他汀類是降脂治療的基石[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組TG、TC、LDL-C較治療前均明顯降低，HDL-C明顯升高，高劑量組TG、TC、LDL-C改善情況均明顯優(yōu)于低劑量組，HDL-C無明顯差異。說明不同劑量阿托伐他汀均具有良好的降脂作用，但高劑量降脂作用更優(yōu)。

ACS的發(fā)病與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)關(guān)系密不可分，而CRP、IL-6則是臨床常用的炎性因子指標(biāo)。hs-CRP與CRP作用基本相同，測(cè)量敏感度優(yōu)于CRP，故現(xiàn)代臨床研究常用hs-CRP作為觀察指標(biāo)。近年來諸多臨床研究證據(jù)[12-13]表明，阿托伐他汀具有改善內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、控制炎癥發(fā)展的作用，其能夠有效降低血液hs-CRP水平。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，阿托伐他汀鈣治療組hs-CRP較對(duì)照組(安慰劑)存在明顯降低，對(duì)其他炎性因子如血管假性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原及血清淀粉樣蛋白A(SAA)均有明顯抑制作用。此外，阿托伐他汀鈣能夠減少血漿促炎因子表達(dá)如腫瘤壞死因子(TNF)、IL-6、干擾素(IFN)等。本研究結(jié)果顯示，治療后2組hs-CRP、IL-6較治療前均有明顯降低，高劑量組均明顯低于低劑量組。說明2種不同劑量阿托伐他汀均具有良好的對(duì)抗血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)作用，高劑量效果更好。

他汀類具有降脂、抗炎等優(yōu)勢(shì)，其也具有一定不良反應(yīng)的存在，有少數(shù)患者服用后出現(xiàn)肝功能的異常及損傷，另有少數(shù)人出現(xiàn)橫紋肌溶解的不良反應(yīng)。ALT、AST是肝臟功能最直接的效應(yīng)指標(biāo)，通過對(duì)患者ALT、AST的測(cè)定能夠有效判斷患者肝功能的情況，而CK則能有效反應(yīng)肌損傷情況。在應(yīng)用他汀類藥物治療時(shí)，當(dāng)ALT、AST超過正常值的3倍以上時(shí)，能夠初步判斷患者的肝臟正常生理功能受到藥物性損傷，而當(dāng)CK指標(biāo)超過正常值的3倍以上時(shí)則提示肌肉藥物性損傷，應(yīng)及時(shí)停藥查明原因[15]。本研究中，2組治療前后ALT、AST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均未出現(xiàn)高于正常值3倍以上的患者。2組CK指標(biāo)均較治療前有明顯升高，但都在正常值范圍內(nèi)，且未出現(xiàn)高于正常值3倍以上的患者及肌肉酸痛等癥狀者；2組治療后CK指標(biāo)比較差異不明顯。說明不同劑量阿托伐他汀短期治療肌損傷較小，短期治療應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀對(duì)肝功能的影響沒有明顯差異。

綜上所述，應(yīng)用阿托伐他汀治療老年ACS患者具有良好的降脂作用及對(duì)抗內(nèi)皮炎性反應(yīng)作用，短期應(yīng)用安全性高，應(yīng)用劑量應(yīng)以40 mg治療為宜。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.025

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1008-8849(2016)26-2924-03

王文君，E-mail：sw2001.happy@163.com

2016-02-25