馮愛(ài)東，劉云燕，楊淑嶺，劉素芬，陳秀麗，李敏然，孫杏麗，任桂芳，趙召霞

(河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021)

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中西醫(yī)結(jié)合治療普通型手足口病療效觀察

馮愛(ài)東，劉云燕，楊淑嶺，劉素芬，陳秀麗，李敏然，孫杏麗，任桂芳，趙召霞

(河北省石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021)

目的觀察清熱抗毒煎劑結(jié)合衛(wèi)生部指南治療普通型手足口病患兒的臨床療效。方法將100例普通型手足口病患兒隨機(jī)分為西醫(yī)治療組、中西醫(yī)結(jié)合治療組，西醫(yī)治療組按衛(wèi)生部指南治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在指南意見(jiàn)基礎(chǔ)上口服清熱抗毒煎劑。觀察2組患兒的臨床癥狀，記錄熱退時(shí)間、皮疹消失時(shí)間、口腔好轉(zhuǎn)時(shí)間、總病程時(shí)間。采用免疫比濁法檢測(cè)治療前后免疫球蛋白及補(bǔ)體水平，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中細(xì)胞因子水平，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組的熱退時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、咽部紅腫疼痛癥狀消退時(shí)間及總病程時(shí)間均短于西醫(yī)治療組(P均<0.05)；中西醫(yī)結(jié)合治療組在治療4 d后的各細(xì)胞因子及免疫球蛋白(IgG和IgA)水平均高于西醫(yī)治療組(P均<0.05)。結(jié)論在衛(wèi)生部指南基礎(chǔ)上增加清熱抗毒煎劑治療普通型手足口病臨床效果好，能夠增加細(xì)胞因子活性，改善手足口病患兒免疫功能，有促進(jìn)皮疹消退、縮短病程、阻止疾病進(jìn)展等綜合效應(yīng)。

手足口?。磺鍩峥苟炯鍎?；中西醫(yī)結(jié)合療法

手足口病(HFMD)是一種由腸道病毒[以柯薩奇A族16型(CoxA16)及腸道病毒71型(EV71)]引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，特別是3歲以下年齡組發(fā)病率最高。手足口病主要通過(guò)消化道、呼吸道以及密切接觸等途徑傳播。手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹為主要癥狀表現(xiàn)。少部分病例還會(huì)出現(xiàn)腦膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙等癥狀，大部分是由EV71 感染引起，腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫為主要致死原因[1-3]。目前在臨床上尚無(wú)特效藥物治療小兒手足口病，治療方案主要分為中醫(yī)和西醫(yī)兩種，本院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年3月—2014年6月收治的普通型手足口病患兒100例作為研究對(duì)象，均符合國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南(2013年版)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡3個(gè)月～10歲，持續(xù)發(fā)熱、進(jìn)食少，有典型皮疹。排除伴有原發(fā)性心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有明顯的非本病臨床癥狀者。所有患兒在治療前并未接受其他藥物治療。將100例患兒隨機(jī)分為2組：西醫(yī)治療組50例，男26例，女24例；年齡(2.82±1.13)歲(5個(gè)月～6歲)；中西醫(yī)結(jié)合治療組50例，男25例，女25例；年齡(2.78±0.94)歲(4個(gè)月～7歲)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法西醫(yī)治療組治療方案遵循《手足口病診療指南 2010年版》，僅給予基礎(chǔ)治療，包括水溶維生素(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059032)及脂溶性維生素(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052572)各1支，每日1次靜點(diǎn)，磷酸肌酸鈉針(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H20050193)1.0 g，每日1次靜點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)心肌。中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述指南基礎(chǔ)上給予清熱抗毒煎劑(我院制劑室制備，組方：生石膏15 g、板藍(lán)根5 g、升麻5 g、藿香5 g、蒲公英8 g、黃連5 g、白茅根10 g、丹皮5 g、鉤藤10 g)[4-5]10 mL口服，每日3次。

1.3觀察指標(biāo)①分別在治療前和治療后2,4,6,8,10,12 d觀察2組臨床癥狀、體征及療效，記錄熱退時(shí)間、皮疹消失時(shí)間、口腔好轉(zhuǎn)時(shí)間、總病程時(shí)間。②2組分別于治療前后空腹抽取靜脈血液2～3 mL，3 000 r/min，離心5 min，收集血清并分裝后置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。應(yīng)用免疫散射比濁法對(duì)CRP進(jìn)行定量分析。采用免疫比濁法檢測(cè)IgM、IgG、IgA和C3、C4，儀器采用東芝40全自動(dòng)生化分析儀。采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒測(cè)定血清中IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α水平。使用美國(guó)BIO-BAD450型酶聯(lián)免疫監(jiān)測(cè)儀，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。③流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群。a.淋巴細(xì)胞亞群熒光抗體標(biāo)記：抽取靜脈血2 μL，EDTA抗凝。取全血100 μL，加入抗CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5(美國(guó)BECKMANN COULTER公司)20 μL，室溫下避光孵育10 min，加溶血素500 μL，15 min后加稀釋液500 μL，10 min 后上流式細(xì)胞儀檢測(cè)。b.流式細(xì)胞儀檢測(cè)：應(yīng)用美國(guó)BECKMANN COULTER 公司生產(chǎn)的Epics-XLⅡ型流式細(xì)胞儀進(jìn)行樣本分析。以淋巴細(xì)胞設(shè)門(mén)，收集10 000個(gè)細(xì)胞。以百分率表示細(xì)胞數(shù)量。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：手足及軀干部皮疹消退、口腔皰疹或潰瘍愈合、無(wú)發(fā)熱、鼻塞、咳嗽等癥；有效：口腔及手足皮疹明顯消退、體溫漸趨正常、其他癥狀得到改善；無(wú)效：全身皮疹消退不明顯、發(fā)熱不退、或合并皮膚及口腔感染。痊愈+有效為總有效。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床癥狀及體征改善時(shí)間比較中西醫(yī)結(jié)合組體溫復(fù)常時(shí)間、最高體溫、皮疹消退時(shí)間、咽部紅腫消退時(shí)間及總病程時(shí)間均短于西醫(yī)治療組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療后體溫、癥狀變化及總病程比較

2.22組細(xì)胞因子含量比較治療4 d后，中西醫(yī)結(jié)合治療組IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α水平明顯降低(P均<0.05)。而西醫(yī)治療組治療前后IL-6、IL-10水平無(wú)明顯差異，但I(xiàn)L-12和TNF-α水平有明顯差異(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組免疫球蛋白和補(bǔ)體水平比較治療4 d后，2組外周血清免疫球蛋白IgG、IgA和C3、C4均明顯升高，CRP顯著降低(P均<0.05)，但I(xiàn)gM變化不顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療組IgG和IgA的變化較西醫(yī)結(jié)合組更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組細(xì)胞因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與西醫(yī)治療組比較，P<0.05。

表3　2組免疫球蛋白和補(bǔ)體水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與西醫(yī)治療組比較，P<0.05。

2.42組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較治療4 d后，2組CD4+/CD8+較治療前明顯升高(P均<0.05)，CD16+/CD56+明顯下降(P均<0.05)，B淋巴細(xì)胞CD19+表面分子比例較治療前明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　治療前后體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)陽(yáng)性細(xì)胞比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.52組療效比較中西醫(yī)結(jié)合治療組總有效率顯著高于西醫(yī)治療組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組療效比較　例(%)

注：①與西醫(yī)治療組比較，P<0.05。

3　討　　論

手足口病是由腸道病毒引起一年四季均可發(fā)病，其中以5，6，7月為多發(fā)。主要特征為發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹或皰疹性咽峽炎等。傳染途徑主要為呼吸道、消化道及密切接觸。由于此病在嬰幼兒之間傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，部分患兒甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)或遺留永久性后遺癥，對(duì)廣大患兒危害性大[3]。目前對(duì)此疾病的治療主要分為中醫(yī)治療和西醫(yī)治療兩個(gè)方向[4]，而本研究從中西醫(yī)結(jié)合的角度深入分析了本院試劑室煎制的清熱抗毒煎劑與西藥聯(lián)合治療小兒手足口病的情況，主要從臨床癥狀及體征改善時(shí)間和總有效率方面分析比較了單純的西醫(yī)治療與結(jié)合本院清熱抗毒煎劑治療在治療效果上的差異。并從檢測(cè)細(xì)胞因子含量、免疫球蛋白和補(bǔ)體水平、外周血淋巴細(xì)胞亞群三方面深入研究了清熱抗毒煎劑在改善手足口病患兒免疫功能方面的效果。

中醫(yī)對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)尚存在分歧,有人認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)的溫病范疇，有人則認(rèn)為應(yīng)類(lèi)同于麻疹、風(fēng)疹，強(qiáng)調(diào)治療時(shí)應(yīng)遵循“疫疹”的治療原則，特別是在早期應(yīng)使疹順利透發(fā)。在中醫(yī)治療時(shí)，按照是否予以辨證分期(或分型)分為兩類(lèi)：辨證論治與專(zhuān)方專(zhuān)藥。辨證論治又分為分期論治和分型論治；專(zhuān)方專(zhuān)藥又分為中藥注射液和專(zhuān)方中藥湯劑。本研究中應(yīng)屬于專(zhuān)方中藥湯劑的類(lèi)型。本研究的配方中板藍(lán)根清熱解毒、涼血利咽，用于溫毒發(fā)斑，解瘟疫時(shí)毒，其水煎劑對(duì)柯薩奇病毒有抑制作用；生石膏味微辛，性微寒，清瀉肺胃氣分之熱，為君藥；升麻具有清熱解毒、發(fā)表透疹及升陽(yáng)舉陷的功能，主要用來(lái)治療時(shí)疫火毒、口瘡、咽痛、斑疹、頭痛寒熱等癥；黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，用于濕熱痞滿(mǎn)、癰腫疔瘡諸證，其可以瀉心火，除脾胃中濕熱，郁熱在中焦，與本病病機(jī)為濕熱相合；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)，其與板藍(lán)根、升麻為臣藥，以清熱解毒、發(fā)表透疹；藿香快氣、和中、辟穢、祛濕，為祛濕之要藥；白茅根性甘寒，有涼血、止血、清熱、利尿之功效。縱觀全方，諸藥配伍有清熱解毒瀉火、涼血祛濕的作用。總體來(lái)說(shuō)中醫(yī)藥在防治小兒手足口病種，運(yùn)用四診八鋼，辨證論治，通過(guò)不同的治法，作用于諸多環(huán)節(jié)，具有確切的療效，值得深入研究。本研究結(jié)果顯示，增加了清熱抗毒煎劑的中西醫(yī)結(jié)合治療組的熱退時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、咽部紅腫疼痛癥狀消退時(shí)間及總病程時(shí)間均優(yōu)于未使用清熱抗毒煎劑的西醫(yī)治療組，所有應(yīng)用中藥病例除1例住院當(dāng)日轉(zhuǎn)為重癥外，均恢復(fù)良好，提示清熱抗毒煎劑治療手足口病能有效阻止疾病進(jìn)展，縮短病程。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α對(duì)多種類(lèi)型的病毒復(fù)制均有抑制作用[5]。病毒感染時(shí)宿主發(fā)生特異性和非特異性免疫反應(yīng)，而IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α是感染早期非特異性及隨后發(fā)生的抗原特異性免疫之間的功能性橋梁。且多項(xiàng)研究顯示，手足口病的發(fā)病急性期的IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α均明顯高于恢復(fù)期及健康人群，說(shuō)明各細(xì)胞因子水平升高可能有助于機(jī)體早期啟動(dòng)特異性和非特異性免疫，從而最大限度地調(diào)動(dòng)各類(lèi)免疫細(xì)胞參與腸道病毒的免疫，加速疾病恢復(fù)[6]。本研究中中西醫(yī)結(jié)合治療組在治療4 d后IL-6、IL-10、IL-12和TNF-α水平較治療初期有所降低，但是與西醫(yī)治療組相比仍相對(duì)較高，原因可能與體液免疫有關(guān)，說(shuō)明清熱抗毒煎劑能夠促進(jìn)細(xì)胞因子活性升高，進(jìn)而提高手足口病患兒的免疫功能。

體液免疫系統(tǒng)是機(jī)體特異性免疫的重要組成部分，具有重要的免疫監(jiān)視作用，其中主要起免疫作用的是IgG和IgM。有研究顯示手足口病患兒血清免疫球蛋白IgG、IgA和C3、C4水平明顯下降，而IgM無(wú)明顯改變[7]。IgM是初次體液免疫反應(yīng)早期階段的主要免疫球蛋白，抗全身感染的作用較強(qiáng)。IgG是再次體液免疫反應(yīng)的主要免疫球蛋白，在機(jī)體免疫防御中發(fā)揮抗感染、中和毒素及調(diào)理的重大作用。而IgA是免疫細(xì)胞受到病原微生物等抗原物質(zhì)刺激后產(chǎn)生的重要免疫分子。手足口患兒IgA水平下降會(huì)使機(jī)體防御能力下降，病毒更易侵入機(jī)體而致病[8]。本研究中，中西醫(yī)結(jié)合治療組治療4 d后的IgG和IgM含量均高于西醫(yī)治療組，說(shuō)明清熱抗毒煎劑可作為免疫調(diào)節(jié)劑改善患兒的免疫功能狀態(tài)，在一定程度上減輕機(jī)體損傷，有利于緩解臨床癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥發(fā)生。

淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)中主要調(diào)節(jié)的效應(yīng)細(xì)胞，可通過(guò)對(duì)抗原的識(shí)別、處理、呈遞引起多種細(xì)胞因子間的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，構(gòu)成維持正常免疫功能的生理狀態(tài)平衡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)量的降低和CD4+/CD8+比值的降低可刺激B細(xì)胞分泌活躍，使的體液免疫亢進(jìn)，使得IgG形成免疫復(fù)合物，進(jìn)而激活補(bǔ)體、免疫復(fù)合物的黏附和沉積，使患兒發(fā)病[9-10]。而本研究顯示經(jīng)治療后CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)量和CD4+/CD8+比值明顯升高，可改善由于調(diào)節(jié)效應(yīng)細(xì)胞引起的免疫疾病。

綜上所述，應(yīng)用清熱抗毒煎劑中藥結(jié)合衛(wèi)生部指南治療小兒手足口病，臨床療效可靠，具有退熱快、皰疹和/或皮疹消退快、縮短病程、阻止病情進(jìn)展等綜合效應(yīng)，優(yōu)勢(shì)明顯。且通過(guò)對(duì)細(xì)胞因子含量、免疫球蛋白和補(bǔ)體水平、外周血淋巴細(xì)胞亞群三方面的深入研究顯示，清熱抗毒煎劑能夠增加細(xì)胞因子活性，改善手足口病患兒免疫功能。但在劑型和口感上也存在一些缺點(diǎn)難以被小兒接受，如能在中藥劑型方面加以研究、改進(jìn)，必將在手足口病的治療中擁有更好的前景。

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