付　鋒，楊　杰，翟海燕

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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伴房顫急性腦梗死患者近期預后影響因素研究

付鋒，楊杰，翟海燕

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的探討伴有心房纖顫(房顫)的急性腦梗死患者近期預后的影響因素。方法回顧性分析83例伴房顫急性腦梗死患者的臨床資料，根據患者預后情況分為良好組46例和較差組37例，比較2組一般資料，并通過多因素Logistic回歸分析法分析影響患者近期預后的相關因素。結果良好組年齡、女性比例、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分均低于較差組，抗凝治療達標比例高于較差組(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，NIHSS評分(OR=4.323)、CHA2DS2-VASc評分(OR=7.145)、抗凝治療達標(OR=5.991)是影響患者預后的獨立危險因素(P均<0.05)。結論急性腦梗死合并房顫患者近期預后欠佳，抗凝達標及NIHSS、CHA2DS2-VASc評分是影響患者近期預后的重要因素。

急性腦梗死；心房纖顫；近期預后；危險因素；分析

急性腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，由于引起局部腦組織缺氧缺血或者壞死，導致患者出現語言、感覺、運動等神經功能障礙，具有較高的致死率和致殘率[1]。心房纖顫(房顫)是臨床較為常見的一種心臟疾病，多見于老年人群，80歲以上人群發(fā)病率可高達10%。臨床研究顯示，房顫、吸煙、高血脂癥、糖尿病、高血壓等是腦梗死發(fā)生的重要因素[2]。既往研究證實，房顫使腦梗死發(fā)生風險提高4～5倍，并加重了患者病情，其主要作用機制為在發(fā)生心律失?；蛐墓δ懿蝗珪r，靜脈壓增高或者心排血量減少造成顱內血流量減少，使得腦組織缺氧缺血而發(fā)病[3]。本研究分析了伴房顫急性腦梗死患者近期預后的相關因素，旨在為臨床治療提供參考依據。

1　臨床資料

1.1一般資料采取回顧性分析的方法，選擇我院2012年5月—2015年5月收治的83例伴房顫急性腦梗死患者作為研究對象，均符合全國第四屆腦血管學術會議通過的診斷標準[4]，并經MRI或頭顱CT確診，房顫均經心電圖檢查確診。入選標準：①發(fā)病時間在72 h內；②首次發(fā)病，均為左側半球受累；③病例資料完整。排除標準：①同時伴有其他神經系統(tǒng)疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴重心臟瓣膜病變者；③肝、腎等重要器官功能嚴重障礙者；④短暫性腦缺血發(fā)作者。83例患者中男25例，女58例；年齡49～88(76.15±7.39)歲；吸煙史15例，糖尿病32例，高血壓59例，高血脂癥38例，心力衰竭21例，冠心病17例，卒中史11例，外周血管病9例；CHA2DS2-VASc評分：0分1例，1分3例，2分8例，3分13例，4分22例，5分18例，6分10例，7分6例，8分2例。

1.2方法詳細收集并記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、卒中史、冠心病、心力衰竭、高血脂癥等病史；根據國際標準化比率及患者用藥情況評價患者抗凝治療是否達標；入院后分別進行NIHSS、CHA2DS2-VASc評分[5]；治療3個月后通過改良Rankin量表對患者預后進行評價[6]，總分為0～6分，其中0～2分為預后良好，3～6分為預后較差，根據患者的預后情況分為良好組和較差組。

2　結　　果

2.1抗凝治療達標及預后情況83例患者中，抗凝治療達標57例(68.67%)，未達標26例(31.33%)；治療3個月后，83例患者中預后良好46例(55.42%)，預后較差37例(44.58%)；其中抗凝治療達標患者中預后良好占63.16%(36/57)，顯著高于未達標的38.46%(10/26)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組一般資料比較良好組年齡、女性比例、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分均低于較差組，抗凝治療達標比例高于較差組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.3影響患者近期預后的多因素Logistic回歸分析以預后較差作為因變量，以年齡、女性、NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分、抗凝治療達標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，多因素Logistic回歸分析結果顯示，NIHSS評分(OR=4.323)、CHA2DS2-VASc評分(OR=7.145)、抗凝治療達標(OR=5.991)是影響患者預后的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2。

3　討　　論

房顫是最為常見的持續(xù)性心律失常，隨著年齡增長房顫發(fā)生率逐漸增高，與腦梗死具有密切關系。國外一項大樣本研究顯示，在12 866例急性缺血性卒中患者中，伴有房顫患者30 d病死率為22.3%，12個月病死率為37.1%，均顯著高于無房顫患者的10.2%和19.5%[7]。上述研究均表明，伴有房顫的腦梗死患者預后較差，因而尋找影響伴房顫急性腦梗死患者預后的相關因素具有重要意義。

表1　2組一般資料比較

表2　影響患者近期預后的多因素Logistic回歸分析

本研究中，83例患者中預后良好46例(55.42%)，多因素Logistic回歸分析結果顯示，NIHSS 評分、CHA2DS2-VASc評分、抗凝治療是否達標是伴房顫急性腦梗死患者近期預后的獨立危險因素，這與臨床相關研究結果較為接近[8]。其中CHA2DS2-VASc評分對患者近期預后影響最大，OR值為7.145。既往研究證實[9]，卒中史、糖尿病、年齡以及充血性心力衰竭等與伴房顫急性腦梗死患者預后密切相關，而女性則是首次被納入了卒中危險性的分層，且對缺血性卒中患者死亡率有一定影響。CHA2DS2-VASc評分包含了年齡、女性等因素，有可能會成為評估腦卒中患者預后的重要指標。NIHSS評分是臨床中評估卒中患者神經功能的主要指標，分數越高表示患者神經功能缺損程度越嚴重。臨床研究顯示，在急性腦梗死患者中伴有房顫患者出血轉化率更高、腦梗死面積更大以及神經功能損害程度更嚴重[10-12]。本研究中也發(fā)現了NIHSS評分對伴房顫急性腦梗死患者近期預后有顯著影響。國內一項關于非瓣膜性房顫患者卒中隨訪的大樣本研究顯示，NIHSS評分聯合CHA2DS2-VASc評分對患者12個月后的預后評估效果顯著高于二者單用[13]。

CHA2DS2-VASc評分在0～8分，得分不同采取的治療方案不同。歐洲心臟病學會(ESC)指出[14]，對于CHA2DS2-VASc評分為0分的患者，可不給予抗栓治療，對于評分為1分的患者可給予口服抗凝藥，對于評分在4分及以上的患者則需要進行抗凝治療。本組83例患者中，CHA2DS2-VASc評分主要集中在4～5分，分別占26.51%和21.69%，該部分患者應給予標準抗凝治療，但大多數仍是采取抗血小板藥物口服治療。本研究83例患者中抗凝治療達標57例，仍有26例患者抗凝治療未達標，主要原因為華法林治療時間窗比較窄，患者需要對國際標準化比率進行監(jiān)測，如果治療強度不當可能會導致無效或者出血，同時也與患者治療依從性及對合并房顫的危害性認知不足等有關。本研究發(fā)現，抗凝治療達標患者中預后良好占63.16%，顯著高于未達標的38.46%，表明抗凝治療達標對患者預后有明顯影響，且多因素Logistic回歸分析結果亦顯示，抗凝治療是否達標是患者近期預后的獨立危險因素。因此，在臨床中需要結合NIHSS評分、CHA2DS2-VASc評分為伴房顫急性腦梗死患者制定個體化的治療方案，以改善患者的預后。

綜上所述，急性腦梗死合并房顫患者近期預后欠佳，抗凝達標及NIHSS、CHA2DS2-VASc評分是影響患者近期預后的重要因素。不過本研究隨訪時間較短，無法對患者遠期預后進行分析；且對房顫類型未進行區(qū)分，永久性房顫與陣發(fā)性房顫可能對患者預后影響不同，對本研究結果造成一定影響。在隨后的研究中，應擴大樣本量，延長隨訪觀察時間，并對患者的房顫類型進行區(qū)分，從而進一步探尋伴房顫急性腦梗死患者預后的影響因素。

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陜西省科技廳課題(2013BKTZB03-02-02)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.013

R743.3

B

1008-8849(2016)26-2891-03

2016-03-05