朱山坡，李朋朋，朱學(xué)亮

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臨床研究

調(diào)督安神針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期失眠療效觀察

朱山坡1，李朋朋2，朱學(xué)亮3

(1. 河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 容城 071700；2. 河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；3. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的繼承燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想，觀察調(diào)督安神針?lè)ㄖ委熓叩呐R床療效。方法74例失眠患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各37例。對(duì)照組口服予艾司唑侖治療,治療組加用調(diào)督安神針?lè)ㄡ槾讨委煟?組均治療4周。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，根據(jù)PSQI減分率進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后PSQI總積分及各分項(xiàng)評(píng)分均明顯改善(P均<0.05)，對(duì)照組除睡眠障礙積分外均顯著改善(P均<0.05)。且治療組入睡時(shí)間、日間功能障礙積分改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論調(diào)督安神針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期失眠療效確切，且在改善入睡時(shí)間、日間功能障礙方面效果優(yōu)于艾司唑侖。

失眠；調(diào)督；針灸；圍絕經(jīng)期

圍絕經(jīng)期失眠是指中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證中失眠癥，亦稱(chēng)“不寐”。通常指絕經(jīng)期婦女對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿(mǎn)意，并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，其臨床常見(jiàn)形式有睡眠潛伏期長(zhǎng)，睡眠維持障礙，睡眠質(zhì)量下降，總睡眠時(shí)間縮短及日間殘留效應(yīng)[1]。調(diào)督安神針?lè)ㄊ茄嘹w高氏針灸學(xué)術(shù)思想在失眠治療中的具體應(yīng)用，其針?lè)òㄟx穴處方、下針順序、手法補(bǔ)瀉等內(nèi)容，能夠體現(xiàn)調(diào)整督脈鎮(zhèn)靜寧神，滋水涵木調(diào)和心神，健脾和胃安神之本的特色和優(yōu)勢(shì)[2]。本研究觀察了調(diào)督安神針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期失眠的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年10月—2015年10月河北省中醫(yī)院針灸科門(mén)診診治的圍絕經(jīng)期失眠患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：治療組37例，年齡45～55(49.86±3.15)歲，病程0.1～15(2.99±4.24)年，PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分(2.51±0.51)分。對(duì)照組37例，年齡45～55(49.27±3.58)歲；病程0.1～16(2.97±3.42)年，PSQO睡眠質(zhì)量評(píng)分(2.49±0.51)分。2組患者在年齡、病程、PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；常伴有多夢(mèng)、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀；無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。心脾兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》(第2版)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):失眠難寐，夢(mèng)多易驚，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色不華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):主訴睡眠紊亂，每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上；主訴或是不能維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差，或是入睡困難；日夜專(zhuān)注于睡眠，過(guò)分擔(dān)心失眠癥的后果；睡眠質(zhì)或量的不滿(mǎn)意引起明顯的苦惱或影響了社會(huì)職業(yè)功能。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確者；年齡45～55歲；女性；病程≥1個(gè)月；PSQI≥7分；患者自愿接受本治療，簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)各種精神疾患及全身性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠者；因手術(shù)、外界環(huán)境干擾等因素引起失眠者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；阿爾茨海默病、帕金森病患者；同時(shí)采用其他治療方法者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組口服艾司唑侖1 mg，每天1次，睡前服用，每周治療5 d，共治療4周。

1.5.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予調(diào)督安神針?lè)?。針刺取穴：百?huì)、神庭、四神聰、安眠、神門(mén)、太沖、太溪、中脘、天樞、陰陵泉。操作方法：采用0.3 mm×25 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，針刺百會(huì)、神庭、四神聰、安眠、神門(mén)、太沖、太溪；用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，針刺中脘、天樞、陰陵泉。具體針刺時(shí)，常規(guī)皮膚消毒后，左手輕觸、揉按所針刺部位，揣摩深淺，右手持針輕入皮下。首先針刺天樞、中脘、陰陵泉，然后針刺百會(huì)、神庭、四神聰，安眠，最后針刺神門(mén)、太沖、太溪等原穴。針刺以得氣為度，留針20 min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。每日15:00—17:00(申時(shí))針刺。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)于治療前、治療后4周分別對(duì)2組進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6.2臨床療效參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2010年發(fā)布的不寐(失眠)診療方案相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用PSQI減分率進(jìn)行療效評(píng)定，PSQI減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。臨床治愈：PSQI減分率≥75%，或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)PSQI量表總分<11分；顯效：PSQI減分率≥50%；有效：PSQI減分率≥30%；無(wú)效：PSQI減分率<30% 。

2　結(jié)　　果

2.12組療效比較2組愈顯效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組療效比較

2.22組治療前后PSQI各項(xiàng)積分與總評(píng)分比較治療后治療組PSQI各項(xiàng)積分與總分均明顯改善，對(duì)照組除睡眠障礙外其余積分明顯改善，且治療組入睡時(shí)間與日間功能障礙評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后PSQI各項(xiàng)積分及總積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較,P<0.05。

3　討　　論

失眠在中醫(yī)屬“不寐”“不得眠”范疇，其主要表現(xiàn)為入寐困難、寐而易醒或醒后不寐，甚者徹夜不眠?！鹅`樞·大惑論》有云:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)……故目不瞑?！比魏我蛩厥龟?yáng)氣失去正常運(yùn)行，令陽(yáng)不入陰，都會(huì)引發(fā)失眠。圍絕經(jīng)期失眠癥屬于中醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)前后諸證”范疇,病位在心,與肝腎關(guān)系密切?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》將失眠病機(jī)分析為:“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽(yáng)所勝,則終夜煩擾而不得眠也。” 目前常用的催眠類(lèi)藥物有苯二氮類(lèi)藥物如艾司唑侖、阿普唑侖，以及新型催眠藥如唑吡坦、右左匹克隆等，亦有如外源性褪黑素等促眠物質(zhì)[6]。盡管上述藥物應(yīng)用廣泛，療效確切，但存在藥物依賴(lài)和長(zhǎng)期使用出現(xiàn)不良反應(yīng)的問(wèn)題。因此，尋找安全有效的非藥物療法值得關(guān)注。圍絕經(jīng)期失眠，嚴(yán)重影響她們的生活和工作質(zhì)量，因睡眠質(zhì)量差或長(zhǎng)期不能睡眠，患者心情煩躁，焦慮抑郁，甚至恐懼等，導(dǎo)致患者精神機(jī)體生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，如不經(jīng)過(guò)系統(tǒng)診治會(huì)使病情惡化，同時(shí)也能使其他疾病乘虛而入。因此，尋求一種安全有效，毒副作用低的圍絕經(jīng)期女性失眠癥的治療方法將刻不容緩。本課題治療圍絕經(jīng)期失眠方法可以有效地避免圍絕經(jīng)期失眠失眠患者對(duì)藥物的依賴(lài)，以及長(zhǎng)期服用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

本病多見(jiàn)于45～55歲的婦女，其發(fā)病率高，重者還會(huì)影響工作和生活。中醫(yī)稱(chēng)為“絕經(jīng)前后諸證”，亦稱(chēng)“經(jīng)斷前后諸證”。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在我國(guó)婦女圍絕經(jīng)期的癥狀中失眠發(fā)生率較高[7]。武權(quán)生教授認(rèn)為“腎氣衰、天癸竭”是圍絕經(jīng)期的生理基礎(chǔ)[8]，然而痰瘀內(nèi)生卻是導(dǎo)致失眠及發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣性的關(guān)鍵，故圍絕經(jīng)期失眠的成因，痰瘀內(nèi)生是標(biāo)，腎精氣虧損為本。《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”。故婦女在絕經(jīng)期前后，精血虧虛，腎陽(yáng)失溫，真陰真陽(yáng)虧虛，不能激發(fā)和推動(dòng)機(jī)體的正常活動(dòng)而引起包括失眠在內(nèi)的各種更年期的癥狀[9]。張皞珺[10]認(rèn)為更年期婦女,沖任漸虛,天癸將竭,腎虛是其主要的生理特征,腎水不足,肝木失養(yǎng),魂不內(nèi)守,則表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”認(rèn)為女子到 50 歲左右，腎氣漸衰，沖任虛損，天癸將絕，精氣不足，腎陰虧虛或腎陽(yáng)不足至氣血陰陽(yáng)失衡，從而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，遂發(fā)諸癥，可見(jiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病機(jī)理主要為臟腑氣血功能失調(diào)。更年期婦女還易因情志不遂，肝失條達(dá)，氣郁不舒而化火，火性上炎，邪火擾動(dòng)心神，神不安而導(dǎo)致失眠。清代唐容川《血證論·寤寐》說(shuō)：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂反于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽(yáng)魂，使入于肝”?！堆C論·臥寐》說(shuō):“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外,魂不入肝,則不寐”。 所以治療上不僅從腎入手,也要注重調(diào)肝。由于督脈總督諸陽(yáng)，“入絡(luò)于腦”，“腦為元神之府”，又有支脈絡(luò)腎貫心，是臟腑經(jīng)脈的重要調(diào)控系統(tǒng)。督脈不通可導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，臟腑不調(diào)而不寐[11]。因此調(diào)督安神針?lè)ㄕ腔趯?duì)失眠的認(rèn)識(shí)以調(diào)督針?lè)橹鳎煌{(diào)整心、肝、腎功能，實(shí)現(xiàn)針對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的有效治療。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后療效及PSQI總積分比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明口服艾司唑侖和調(diào)督安神針?lè)▽?duì)圍絕經(jīng)期失眠療效相當(dāng)。圍絕經(jīng)期失眠癥狀較多而復(fù)雜，盡管西醫(yī)藥物雖然能迅速改變失眠癥狀，但存在藥物的不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)等，因此尋找臨床療效較好，安全性較高，能改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的非藥物療法是本研究的關(guān)注點(diǎn)與側(cè)重點(diǎn)，而針灸治療圍絕經(jīng)期的失眠療效恰恰避免了藥物不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)的弊端。圍絕經(jīng)期失眠與心、肝、腎密切相關(guān)，針灸治療，側(cè)重整體調(diào)整又要切中病機(jī)，所以調(diào)督安神針?lè)ㄒ哉{(diào)督針?lè)橹?，兼顧心、肝、腎為輔，即通過(guò)針刺百會(huì)、神庭、四神聰清頭目寧神志，達(dá)到調(diào)整督脈，平衡陰陽(yáng)而安神的作用；根據(jù)“五藏有疾，當(dāng)取之十二原”理論，針刺太沖，太溪，神門(mén)等原穴，發(fā)揮滋水涵木、調(diào)和心神從而達(dá)到安神的作用。高玉瑃老師除注重選穴組方，針刺手法之外，也非常強(qiáng)調(diào)下針的順序，認(rèn)為下針的順序也是決定調(diào)督安神針?lè)ǒ熜У牧硪魂P(guān)鍵因素[12]。姜碩[13]提出“針刺順序是針灸處方的重要組成部分”的觀點(diǎn)，指出在某些疾病中行針順序甚至?xí)苯記Q定治療效果。調(diào)督安神針?lè)ㄔ卺槾滩僮鲿r(shí)，重視下針順序需與患者氣機(jī)升降出入相合。臨床應(yīng)用時(shí)，下針首先激發(fā)中焦陽(yáng)氣，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)；繼而針刺督脈穴位，以通調(diào)督脈經(jīng)氣，鎮(zhèn)靜安神；最后針刺各原穴，調(diào)整心、肝、腎功能，滋水涵木、調(diào)和心神。正如《靈樞·根結(jié)》所言：“用針之要，在于調(diào)陰于陽(yáng)，調(diào)陽(yáng)于陰，精氣乃光，合形于氣，使神內(nèi)藏”。針灸穴位的組方的配伍和選擇體現(xiàn)了高玉春老師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而穴位的針刺順序，更體現(xiàn)了老師對(duì)疾病的病機(jī)的整體把握，從而受到更好的療效。從而可以證實(shí)針刺的順序在調(diào)督安神針?lè)ㄖ袘?yīng)用的重要性。

此外，治療組治療后PSQI在入睡時(shí)間、日間功能障礙改善情況方面優(yōu)于艾司唑侖組。說(shuō)明調(diào)督安神針?lè)ㄔ谂R床治療圍絕經(jīng)期失眠中較艾司唑侖有一定的優(yōu)勢(shì)，這或許是調(diào)督安神針?lè)ㄍㄟ^(guò)調(diào)整督脈實(shí)現(xiàn)整體調(diào)節(jié)以及調(diào)和脾胃的關(guān)鍵之處?！罢{(diào)和脾胃”也是調(diào)督安神針?lè)ㄟx穴組方特色。脾胃是氣血生化之源，氣血的變化亦即陰陽(yáng)的變化?；蛞驊n(yōu)思勞倦，耗傷心脾，營(yíng)陰不足，無(wú)以養(yǎng)心神；或因肥甘厚味傷及脾運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰郁化熱，而擾心神。從選穴方面分析調(diào)督安神針?lè)▽?duì)圍絕經(jīng)期失眠的治療發(fā)現(xiàn)百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)，具有鎮(zhèn)定安神的作用。有研究證實(shí)針刺百會(huì)能有效提升大鼠腦內(nèi)5-HT和NGF的含量，從而減輕失眠癥狀[14]。神庭也為督脈經(jīng)穴，據(jù)《針灸大成》記載“神庭主驚悸不得安寐”。因此取督脈之百會(huì)、神庭既可調(diào)和陰陽(yáng)，寧神安腦，又可調(diào)節(jié)腎氣腎精，使腎生之髓，源源不斷地上注于腦，髓海充則元神功能易于恢復(fù)。在調(diào)督學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，百會(huì)、神庭配伍，可以實(shí)現(xiàn)調(diào)整督脈，平衡陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘而寐安。而脾胃功能的失常，或使水谷之濁氣逆經(jīng)上擾，或使氣血生化不足而致神無(wú)所養(yǎng)，尤其面對(duì)長(zhǎng)期失眠患者，氣血不足，更需調(diào)養(yǎng)后天之本。中脘為胃之募穴、腑之會(huì)，天樞為大腸募穴，陰陵泉為脾之合穴。三穴合用共奏交通上下、調(diào)和脾胃、補(bǔ)益中焦之功。此三穴是針對(duì)“胃不和則臥不安”的病機(jī)所提出的，通過(guò)針刺上述穴位可使脾胃的生理功能得以恢復(fù)，以達(dá)到營(yíng)衛(wèi)充足、心神安定、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)而寐安的目的[15]。

除此之外，筆者選擇的針刺時(shí)間為15：00—17：00(申時(shí))。因?yàn)樯陼r(shí)在人體表現(xiàn)為陽(yáng)退陰進(jìn)，此時(shí)陰始旺而陽(yáng)始衰，給予針刺治療能助其陰而養(yǎng)其血，制陽(yáng)斂陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，以致陽(yáng)靜而神安[16]。同時(shí)根據(jù)子午流注之納支法膀胱經(jīng)氣血流注最為旺盛，膀胱與腎相表里，主一身水液，肝與水液的疏泄也是分不開(kāi)的。因此針刺腎經(jīng)原穴太溪與肝經(jīng)原穴太沖，能順應(yīng)其補(bǔ)益腎水之力，滋水以涵肝木，使肝木調(diào)達(dá)，氣機(jī)調(diào)順。氣化復(fù)常，則肝火、痰濕隨二便疏泄體外，邪去而正安。擇時(shí)針刺也是燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想的特色之一。綜上所述，擇時(shí)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者進(jìn)行針刺治療能起到事半功倍的效果。

圍絕經(jīng)期失眠癥狀復(fù)雜，西醫(yī)藥物雖然能迅速改變癥狀，但其毒副作用、藥物依賴(lài)性以及停藥后的反跳作用十分明顯，從而導(dǎo)致患者依從性較差，相對(duì)而言，針灸治療臨床療效好，安全性較高，而且可以降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為調(diào)督安神針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期失眠在調(diào)督為主的整體調(diào)節(jié)的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，既能切中病機(jī)兼顧心肝腎的臟腑調(diào)節(jié)，又可重視后天、調(diào)和中焦、健運(yùn)脾胃。在此研究基礎(chǔ)上，總結(jié)凝練了高玉瑃老師治療諸多疾病的經(jīng)驗(yàn)，本次研究在燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，傳承其組方、施針順序以及擇時(shí)治療的思路，從失眠的病機(jī)出發(fā)，以調(diào)督脈安心神為宗，調(diào)理脾胃為治療之本，重用原穴調(diào)整臟腑，如此治療圍絕經(jīng)期失眠能獲得更好的臨床療效。

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朱學(xué)亮，E-mail:350868261@qq.com

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(14277706D)；河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類(lèi)科研計(jì)劃課題(2015011)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.011

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1008-8849(2016)26-2885-04

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