王海波

rPA與尿激酶在老年急性心肌梗死中溶栓效果比較

王海波

目的 觀察比較重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（rPA）與尿激酶（UK）在老年急性心肌梗死患者中的溶栓效果。方法 將就診于我院的98例急性心肌梗死老年患者隨機(jī)分為rPA組和UK組，所有患者均給予常規(guī)治療，rPA組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，靜脈推注rPA 18 mg，UK組靜脈滴注尿激酶150萬U。治療后7 d對(duì)比兩組的溶栓效果。結(jié)果 rPA組梗死相關(guān)血管（IRA）開通時(shí)間明顯短于UK組（P＜0.05）。兩組溶栓結(jié)束后的心肌酶肌酸（CK）、同工酶（CK-MB）峰值時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），rPA組的血管再通率明顯高于UK組，心律失常發(fā)生率明顯低于UK組（P＜0.05）。兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但rPA組平均住院時(shí)間顯著短于UK組（P＜0.05）。結(jié)論 rPA用于治療老年急性心肌梗死，IRA開通快，血管再通率高，心律失常發(fā)生率低，住院時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

老年；心肌梗死；組織型纖溶酶原激酶衍生物；尿激酶；溶栓

急性心肌梗死（AMI）具有較高的致死率，其致死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，因此老年急性心肌梗死患者的死亡率更高。對(duì)早期急性心肌梗死動(dòng)脈進(jìn)行及時(shí)、有效再灌注是其最佳治療方法，包括經(jīng)皮冠脈介入治療和靜脈溶栓［1］。雖然經(jīng)皮冠脈介入治療可有效減小其病死率，但對(duì)于老年患者由于風(fēng)險(xiǎn)較大仍需慎重，且早期急性心肌梗死患者進(jìn)行有效溶栓治療與經(jīng)皮冠脈介入治療效果相當(dāng)［2］。溶栓仍是其早期再灌注治療的最主要及成熟的治療手段，臨床上對(duì)于AMI患者一般采用藥物溶栓治療。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（rPA）適用于成人冠脈閉塞引起的AMI的溶栓治療，但對(duì)老年AMI患者的溶栓效果報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)在我院治療的AMI老年患者分別采用rPA和傳統(tǒng)溶栓藥尿激酶（UK）進(jìn)行治療，回顧性對(duì)比分析其溶栓效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012年3月～2015年4月在我院治療的急性心肌梗死老年患者98例，按照入院時(shí)間順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為rPA組和UK組，各49例。rPA組男∶女=28∶21，年齡61～75 （65.8±2.4）歲；UK組男∶女=29∶20，年齡60～74（65.1± 2.3）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞60歲；患者及家屬不同意直接行PCI治療；無溶栓禁忌證；患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)性出血或出血傾向；合并中風(fēng)、嚴(yán)重高血壓和肝腎功能障礙；有出血性腦卒中病史，或1年內(nèi)發(fā)生過腦血管事件。

1.3 治療方法 所有患者均給予吸氧、臥床休息及他汀類降脂藥、氯吡格雷、阿司匹林等藥物治療，并根據(jù)患者個(gè)人情況給予硝酸酯類和β受體阻滯劑等常規(guī)治療。rPA組和UK組分別于溶栓前后給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射7 d。rPA組在上述治療基礎(chǔ)上，靜脈推注rPA（商品名：瑞通立，山東阿華生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20070023）18 mg；UK組靜脈滴注尿激酶150萬U（麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645）。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 觀察記錄患者溶栓2 h后梗死相關(guān)血管（IRA）再通時(shí)間（依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷，TIMI 2、3級(jí)為IRA開通）；觀察記錄治療期間嚴(yán)重心律失常和出血等并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間；應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；分別在患者入院后和溶栓治療后每隔2 h抽血1次，采用Olympus AU400全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)心肌酶肌酸（CK）及CK同工酶（CK-MB）水平，連續(xù)監(jiān)測(cè)20 h，觀察酶峰值變化；分別在溶栓前和溶栓后2 h內(nèi)，采用Phililps M1770A型心電圖儀每30 min記錄心電圖一次，觀察ST-T的變化。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）溶栓后2 h內(nèi)胸痛緩解；（2）心電圖抬高的ST段下降＞50%；（3）CK高峰前移至15 h內(nèi)，CK-MB高峰前移至14 h內(nèi)；（4）溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。符合以上≥2條為再通，但僅符合1和4不能判斷為再通。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IRA開通時(shí)間和CK及CK-MB峰值時(shí)間比較 rPA組IRA開通時(shí)間明顯短于UK組（P＜0.05）；兩組CK、CK-MB峰值時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1

表1 兩組IRA開通時(shí)間和CK及CK-MB峰值時(shí)間比較（n=49）

2.2 兩組血管再通率和心律失常及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較 rPA組的血管再通率顯著高于UK組（P＜0.05），心律失常發(fā)生率明顯低于UK組 （P＜0.05）；rPA組出血并發(fā)癥發(fā)生率雖低于UK組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)及住院時(shí)間比較 兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但rPA組平均住院時(shí)間顯著短于UK組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床再通率和心律失常及出血并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

表3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)及住院時(shí)間比較（n=49）

3 討論

急性心肌梗死黃金搶救時(shí)間是冠脈閉塞后3～6 h，此段時(shí)間心肌組織是可逆的病理性改變，因此盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流，挽救瀕死心肌是治療的關(guān)鍵［4］。隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟的退行性變等因素致使老年人發(fā)生急性心肌梗死的再梗死率、病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增高，已成為直接導(dǎo)致老年人死亡最常見的疾病之一。溶栓治療是溶解血管中的新鮮血栓，使血管再通。纖維蛋白原是血栓的主要成分之一，溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物。溶栓治療可搶救急性心肌梗死患者瀕死的心肌，使閉塞的冠脈再通，減少病死率及并發(fā)癥，并且可以為不能或不愿接受介入治療的患者提供安全而有效的方法［5］。對(duì)于老年患者，應(yīng)根據(jù)患者自身情況調(diào)整用藥劑量，嚴(yán)格選用副作用小的溶栓劑。

尿激酶是第一代溶栓藥，該藥是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取出來的雙鏈絲氨酸蛋白酶，是一種非特異性纖溶酶原激活劑，因其不具有對(duì)纖維蛋白的選擇性，易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，會(huì)對(duì)全身纖溶系統(tǒng)造成影響，且溶栓成功率較低，限制了它的廣泛應(yīng)用［6］。第二代溶栓藥以纖溶酶原激活劑為代表，有局部抗栓功效，其能夠選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原［7］。溶栓效果比第一代溶栓藥明顯提高，但需要連續(xù)用藥，半衰期短，費(fèi)用昂貴［8］。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物是第三代溶栓藥，該藥是經(jīng)過基因工程改構(gòu)形成，藥物持續(xù)作用好，對(duì)纖維蛋白的選擇性較高，不會(huì)對(duì)機(jī)體纖溶系統(tǒng)造成影響，半衰期長(zhǎng)至11～19 min，其再灌注心律失常和出血并發(fā)癥較少，溶栓成功率和血管再通率均較高，開通時(shí)間提前，能盡早挽救瀕死心肌［9］。本研究結(jié)果也證實(shí)，rPA組的血管再通率顯著大于UK組 （P＜0.05），心律失常發(fā)生率明顯低于UK組（P＜0.05）。此外，rPA 組IRA開通時(shí)間明顯短于UK組（P＜0.05），進(jìn)一步說明rPA溶栓效果較好。

rPA組CK、CK-MB峰值時(shí)間與UK組比較，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但rPA組的峰值時(shí)間仍比UK組提前，提示重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物對(duì)改善患者預(yù)后具有積極的意義。

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物還可降低病死率、保護(hù)心室功能，減少住院時(shí)間，減少心血管并發(fā)癥［10］。本研究中rPA組平均住院時(shí)間顯著短于UK組（P＜0.05），也證實(shí)了前述觀點(diǎn)，但兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與本研究的對(duì)象為老年患者和樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，rPA對(duì)治療老年急性心肌梗死具有血管再通率高、心律失常發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于急性心肌缺血心肌再灌注時(shí)，可發(fā)生再灌注心律失常，需要密切關(guān)注心電圖變化，并及時(shí)糾正。

［1］汪紅軍，楊如山.老年急性心肌梗死患者不同時(shí)段溶栓治療對(duì)血管再通的影響研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（1）：53-54.

［2］袁偉龍.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死的療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，41（24）：3689-3690.

［3］楊作富，劉蘭，張賢香，等.重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察［J］.貴州醫(yī)藥，2014，39（4）：338-340.

［4］高瑜.老年急性心肌梗死患者院前延誤相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策［D］.沈陽：遼寧醫(yī)學(xué)院，2014.

［5］李香枝，張慧英.靜脈溶栓對(duì)提高急性心肌梗死相關(guān)梗死動(dòng)脈開通率的療效分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，54（4）：281-284.

［6］翟素英，張占科.尿激酶治療老年急性心肌梗死35例療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（6）：863-864.

［7］鄒水平.國(guó)產(chǎn)瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死療效的比較［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

［8］李艷麗，李梅秀，楊麗.瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死的療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（14）：2061-2062.

［9］劉愛華，張娜，藏香銀.重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療ST段抬高型急性心肌梗死的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，35（21）：68-70，84.

［10］ 史彥清，張士文.瑞替普酶溶栓治療對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死近期預(yù)后的影響 ［J］.中國(guó)藥物與臨床，2014，14（5）：674-675.

Thrombolysis effects of rPA and urokinase in senile patients with AMI

Wang Haibo Department of Cardiovascular Medicine，Weinan Central Hospital，Weinan，Shaanxi，714000，China

Objective To compare the thrombolysis effect of rPA and urokinase（UK）in senile patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods A total of 98 senile patients with AMI who received treatment in our hospital were selected and randomly divided into rPA group and UK group.All patients were treated with conventional treatment.On this basis，group rPA was additionally treated with rPA of 18 mg through intravenous injection and group UK with 1.5 million units of UK through intravenous drip.The thrombolysis effects in the two groups seven days after the treatment were compared.Results The opening time of IRA in group rPA was significantly shorter than that in group UK（P＜0.05）.There was no statistical difference of the peak time of CK and CK-MB after thrombolysis between the two groups（P＞0.05）；the recanalization rate of blood vessels in group rPA was significantly higher than that in group UK；the incidence of arrhythmia was much lower than that in group UK（P＜0.05）.The difference of the LVEF between thetwo groups had no statistical significance（P＞0.05）；but the average LOS in group rPA was significantly shorter than that in group rPA （P＜0.05）.Conclusion The application of rPA in the treatment of AMI in senile patients ensures quick opening of IRA，high recanalization rate of blood vessels，low incidence of arrhythmia and short LOS and is worth of clinical popularization and application.

senile；AMI；rPA；UK；thrombolysis

R 542.22

A

1004-0188（2016）09-0983-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.009

2016-02-19）

714000陜西 渭南，渭南市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科