周　娜

(石家莊市第六醫(yī)院 石家莊市婦幼保健院, 河北 石家莊, 050000)

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婦科腹腔鏡手術(shù)患者動脈壓變異度與容量變化的相關(guān)性

周娜

(石家莊市第六醫(yī)院 石家莊市婦幼保健院, 河北 石家莊, 050000)

脈搏壓變異度; 婦科惡性腫瘤切除術(shù); 容量管理

婦科惡性腫瘤腹腔鏡下根治性切除術(shù)是目前臨床廣泛開展的一類微創(chuàng)性手術(shù)技術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低和手術(shù)愈合美觀的特點(diǎn)。但該類手術(shù)患者需要保持較長時間的頭低體位和CO2氣腹壓力，對循環(huán)系統(tǒng)的影響極為明顯。動脈壓變異度(PPV)是最新的一種微創(chuàng)、動態(tài)功能性血流動力學(xué)指標(biāo)，研究[1]顯示其能夠較好地反映血容量的變化。本研究探討腹腔鏡下腫瘤根治切除術(shù)患者術(shù)中PPV與容量變化的相關(guān)性，報(bào)告如下。

1　資料與方法

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審核并批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。擇期行腹腔鏡下宮頸癌根治性切除術(shù)患者30例, ASAⅡ級，年齡40～55歲，體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2。排查患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。

患者入室后吸氧并監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，局麻下行左側(cè)橈動脈置管，連接多功能生命體征監(jiān)測儀(Ultraview1050, 美國太空實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療集團(tuán))監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓與PPV。靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg, 丙泊酚1.5～2 mg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg行快速麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。設(shè)定潮氣量8 mL/kg, 通氣頻率12次/min, 吸呼比1∶1.5。靶控輸注異丙酚3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松。患者入室后以10 mL/kg靜脈輸入乳酸林格氏液行預(yù)擴(kuò)容，在氣腹建立頭低位血流動力學(xué)穩(wěn)定后，連續(xù)監(jiān)測3次PPV取均數(shù)記為基礎(chǔ)值，之后的10、20、30 min各靜脈輸入6%羥乙基淀粉(130/0.4)5 mL/kg。記錄患者輸注前即刻(T1)及3次輸液后(T2、T3、T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)和每博量(SVI)和PVV。試驗(yàn)中若血壓(BP)、心率(HR)波動大于30%，視為發(fā)生血流動力學(xué)不良事件，給予對癥處理并停止試驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1不同時刻患者M(jìn)AP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比較

隨著膠體輸注劑量的增加，PVV顯著高于上一次時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，而MAP、HR、CO、CI均在T4時間點(diǎn)與T1時間點(diǎn)有顯著差異(P<0.05), SVI并未隨著膠體輸注量的增加而發(fā)生顯著改變。見表1。

表1　不同時刻患者M(jìn)AP、HR、CO、CI、SVI和PVV的比較

與T1相比, *P<0.05; 與T2相比, #P<0.05; 與T3相比, △P<0.05。

2.2MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV與膠體輸注劑量的相關(guān)性

PPV與膠體液輸注劑量間的相關(guān)系數(shù)為r總=0.78±0.11(P=0.04), 高于MAP和CI。其他指標(biāo)與膠體輸注量無顯著的相關(guān)性。見表2。

2.3PVV的ROC曲線分析

以△CI≥15%(T1和T4相比)為標(biāo)準(zhǔn)，容量負(fù)荷后有反應(yīng)組20例，無反應(yīng)組10例。ROC曲線分析結(jié)果表明, PVV監(jiān)測血容量變化的閾值為11.3時，靈敏度為72%，特異性為59%，曲線下面積為0.628。

表2　MAP、HR、CO、CI、SVI和PVV與 膠體輸注劑量的相關(guān)性

3　討　論

PPV是目前臨床最新的一種微創(chuàng)性、動態(tài)功能性血流動力學(xué)指標(biāo)，不需要新的或者特制的壓力傳感器，僅通過外周動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓，經(jīng)過生命體征監(jiān)護(hù)儀內(nèi)置程序即可獲得。PPV的原理是機(jī)械通氣患者因呼吸周期中周期性的胸內(nèi)壓變化對回心血量和心臟射血量產(chǎn)生影響，導(dǎo)致SV的周期性變化，從而脈壓也隨呼吸周期發(fā)生周期性波動[3-5]。將一定呼吸周期內(nèi)的脈壓最大值與最小值之間的變化幅度數(shù)值化，通過相應(yīng)的微積分公式對動脈壓波形的進(jìn)一步分析，即算出動脈壓變異度。PPV反映的是血容量狀態(tài)與心功能之間的關(guān)系。PPV的計(jì)算公式為PPV=100×2[(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)], 一般計(jì)算3個連續(xù)的呼吸周期。相關(guān)研究[2]顯示, PPV可以很好地動態(tài)監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)，使機(jī)體有效循環(huán)血量和心臟做功處于最佳的平衡狀態(tài)。但是，PPV易受潮氣量、胸內(nèi)壓、心臟節(jié)律等的影響。所以，CO2氣腹與頭低體位均可能影響PPV的準(zhǔn)確性與靈敏性。婦科腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)時間一般為4～6 h，術(shù)中患者基本持續(xù)處于頭低體位，回心血量的增加、腹內(nèi)壓上升對胸內(nèi)壓的影響，使左室輸出量必然受到一定的影響，在此狀態(tài)下重新評估PPV的準(zhǔn)確性與靈敏性，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究選取腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者，由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，保證了數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性；患者均為全憑靜脈麻醉，采用同一種麻醉管理方法與麻醉水平，避免了不同麻醉對數(shù)據(jù)的影響；使用6%羥乙基淀粉(130/0.4)進(jìn)行擴(kuò)容，該膠體液擴(kuò)容平臺期3～4 h, 在試驗(yàn)階段既提供了可靠地?cái)U(kuò)容效果，又避免了水電解質(zhì)轉(zhuǎn)移交換對研究的影響。液體輸注依據(jù)超容量血液稀釋的補(bǔ)液速度與液體劑量，在保證容量階梯性變化的同時，避免了有效循環(huán)血量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者微循環(huán)、保護(hù)臟器功能、減少術(shù)中失血等[6-7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)一般認(rèn)為r>0.7即為變量之間具有高度相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示, PPV和血容量變化的相關(guān)系數(shù)為0.78±0.11, 表明在氣腹頭低位狀態(tài)下, PPV依然能夠很好地反映血容量的變化。腹腔鏡手術(shù)，一般認(rèn)為CO2氣腹壓力≤12 mmHg條件下，在為術(shù)者提供良好的手術(shù)空間時，不會對回心血量產(chǎn)生明顯影響。這是目前臨床常規(guī)采用的氣腹壓。所以，在氣腹建立之后, PPV監(jiān)測數(shù)值并未受到明顯影響。體位變化后，回心血量有所增加，對術(shù)前禁食水和麻醉擴(kuò)血管效應(yīng)有所緩解，所以T1的PPV并不太高。機(jī)體有很強(qiáng)的代償能力，在液體補(bǔ)充到10 mL/kg(T3)之后，PPV與基礎(chǔ)值才具有差異。ROC曲線分析結(jié)果表明, PVV監(jiān)測血容量變化的閾值為11.3時，靈敏度為72%，特異性為59%，曲線下面積為0.628，也表明PPV具有足夠的特異性和靈敏度。

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[3]丁明, 蔣豪, 王婷, 等. 急性非等容量血液稀釋用于圍術(shù)期老年患者的可行性[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2003, 23(5): 343-346.

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2016-03-24

R 737.33

A

1672-2353(2016)17-197-02

10.7619/jcmp.201617076