蔣建光, 李本玲, 丁志堅(jiān), 陳解忠, 王芳芳, 蔣　埜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

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臨床藥學(xué)

曲美他嗪改善原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病患者心功能和運(yùn)動(dòng)耐量的臨床研究

蔣建光, 李本玲, 丁志堅(jiān), 陳解忠, 王芳芳, 蔣埜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

擴(kuò)張性心肌病; 曲美他嗪; 心功能

原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病(DCM)是一組以彌漫性心肌損害、纖維組織增生而引起心肌收縮期泵血功能障礙、心臟進(jìn)行性擴(kuò)大為特征的疾病。DCM患者常需反復(fù)住院治療，且治療效果不明顯。曲美他嗪(商品名：萬爽力)是一種新的抗心肌缺血藥物，其通過直接抑制線粒體長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT), 使心肌能量代謝由脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移為葡萄糖氧化，從而對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用。有研究[1-3]報(bào)道曲美他嗪不但可以改善DCM患者的心功能，還可以提高DCM患者的活動(dòng)耐量。作者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪，觀察其對(duì)DCM患者心功能、活動(dòng)耐量以及患者因心功能惡化的入院率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2014年1月本院收治的54例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的DCM患者，男23例，女31例，年齡65.3±6.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 全部病例均符合WHO(1995)DC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí); ③ 能堅(jiān)持臨床隨訪，并有完整的隨訪數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 繼發(fā)于其他疾病引起的心功能不全; ② 6個(gè)月內(nèi)曾接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、介入手術(shù)、其他心臟外科或非心臟手術(shù); ③ 患有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病; ④ 未控制的高血壓、6個(gè)月內(nèi)有中風(fēng)病史; ⑤ 不愿、不能堅(jiān)持臨床隨訪或不能獲得完整隨訪數(shù)據(jù)的患者。

1.2分組及治療方案

54例DCM患者隨機(jī)分為A組和B組各27例。A組常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑、等; B組在A組治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪片20 mg/次, 3次/d, 療程為16周。

1.3步行試驗(yàn)

所有患者的6 min步行試驗(yàn)均在上午8～10時(shí)進(jìn)行，患者進(jìn)入試驗(yàn)后先熟悉試驗(yàn)步驟，休息10 min后，要求其沿固定步行道在6 min內(nèi)盡力行走更遠(yuǎn)的距離。當(dāng)其感到需要時(shí)，可以中途休息；如果出現(xiàn)明顯的胸痛、呼吸困難或肌肉疼痛時(shí)停止試驗(yàn)。每例患者進(jìn)行2次，中間休息至少30 min, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果取2次的平均值。

1.4隨訪及觀察指標(biāo)

出院后每月隨診1次，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑、等用量。所有患者在治療前、治療16周后進(jìn)行一下項(xiàng)目的檢查：血漿腦鈉肽(BNP)水平、心功能分級(jí)、LVEF、6 min步行距離。記錄2組患者隨訪期內(nèi)因心功能惡化再入院情況。出現(xiàn)臨床終點(diǎn)事件、失訪或中途退出的患者自行終止試驗(yàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

治療前2組患者年齡、性別、血壓、肌酐、BNP、LVEF及NYHA心功能分級(jí)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組治療后16周時(shí)，BNP水平、心功能分級(jí)、LVEF、6 min步行距離較治療前均顯著改善(P>0.05), 而A組上述指標(biāo)無顯著變化。隨訪12個(gè)月，A組失訪1例，B組無失訪及自動(dòng)退出患者，隨訪期內(nèi)心功能惡化住院率A、B組分別為34.6%、18.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者各種指標(biāo)治療前后的變化情況

與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

3　討　論

DCM的病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、纖維化、排列結(jié)構(gòu)異常，引起心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致心肌失去收縮功能。當(dāng)發(fā)生充血性心力衰竭時(shí)，存在不同程度的心肌缺血、缺氧，心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，能量的利用障礙終將進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、凋亡，使得心肌細(xì)胞減少，使心肌總體收縮力下降，心肌纖維化又使心室順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心室重構(gòu)[5]。DCM的主要臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主，其中以氣短和水腫最為常見。最初在勞動(dòng)或勞累后氣短，以后在輕度活動(dòng)或休息時(shí)也有氣短，或有夜間陣發(fā)性呼吸困難。

DCM導(dǎo)致的心力衰竭治療方法有限, 5年存活率僅40%。臨床上多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮阻滯劑、利尿劑等藥物及去除病因、誘因等治療，可在一定程度上緩解癥狀，降低病死率，但在提高患者生存質(zhì)量方面效果欠佳。研究[6]證實(shí)，曲美他嗪在心肌缺血時(shí)可以增加高濃度脂肪酸灌注的離體心臟的葡萄糖代謝水平，從而保護(hù)心臟。曲美他嗪能夠部分抑制脂肪酸氧化，使葡萄糖和乳酸燃燒增加，提高ATP的生成效率，保護(hù)慢性缺氧時(shí)線粒體功能和能量代謝，從而在整體上改善心肌收縮和舒張功能。作為非動(dòng)力學(xué)藥物的曲美他嗪對(duì)心率或血壓沒有影響，因此避免了動(dòng)力學(xué)藥物的不良反應(yīng)[7]。通過影響心肌利用曲美他嗪使能量的產(chǎn)生從游離脂肪酸途徑向葡萄糖氧化轉(zhuǎn)變，逆轉(zhuǎn)了基本的心肌缺血中的代謝缺血。同時(shí)曲美他嗪能顯著減少BNP的增加和阻止腎上腺素受體的減少，從而對(duì)心力衰竭的治療有效。

本研究結(jié)果表明，曲美他嗪治療DCM不但有效降低BNP水平，改善心功能，延長6 min步行距離，還可以降低再住院率。其機(jī)制為曲美他嗪通過抑制脂肪的氧化和抑制心肌對(duì)脂肪攝取，增加葡萄糖的氧化，使心肌細(xì)胞的能量產(chǎn)生最優(yōu)化，并可維持暴露于缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的生長及ATP的含量，保持其電活動(dòng)的穩(wěn)定性，減少缺血性攣縮，促進(jìn)心肌細(xì)胞功能恢復(fù)[8]。本研究認(rèn)為，對(duì)于DCM患者，可以在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用曲美他嗪治療，不但使患者心功能得到一定的改善，提高患者的獲得耐量，一定程度地提高生活質(zhì)量，還可以有效地降低再住院率，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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2016-05-10

R 542.2

A

1672-2353(2016)17-133-02

10.7619/jcmp.201617046