葉文平+張捷+劉云雅

[摘要]目的觀察清心飲加減治療腦梗死的臨床療效以及對其血漿GMP-140、PAF水平的影響。方法選取我院2014年2月～2015年5月收治的腦梗死患者108例，采用隨機(jī)法分為觀察組和對照組。對照組給予阿司匹林聯(lián)合阿托伐他汀等常規(guī)治療，觀察組給予阿司匹林、阿托伐他汀加清心飲加減治療。兩組均治療15d。觀察兩組治療前后血漿GMP-140、PAF水平變化。觀察3個(gè)月后兩組的臨床療效及中醫(yī)癥候療效。結(jié)果治療15d后觀察組與對照組GMP-140水平分別為（19.94±5.89μg/L和（24.56±9.34）μg/L，血漿PAF水平分別為（88.45±10.32）ng/mL和（100.23±12.34）ng/mL.兩組治療后GMP-140、PAF水平均較治療前降低（P<0.05）。治療后，觀察組GMP-140、PAF水平均低于對照組（P<0.05）。3個(gè)月后，觀察組的臨床療效及中醫(yī)癥候療效均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論清心飲加減能夠降低血漿PAF、GMP-140水平，有效促使腦神經(jīng)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]清心飲；腦梗死；血小板活化因子；血小板a-顆粒膜蛋白-140；中醫(yī)癥候

腦梗死是神經(jīng)科最常見疾病，約占腦血管疾病的70%左右，其病死率在10%左右，但致殘率高達(dá)50%以上。有幸存活的患者中約4成可能復(fù)發(fā)，且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，致殘率不斷升高，最終成為腦血管性癡呆，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本病在中醫(yī)學(xué)中屬中風(fēng)范疇，近年來中醫(yī)在治療腦梗死中取得一定的臨床效果，尤其對腦梗死患者后遺癥的恢復(fù)有不可取代的優(yōu)勢，但其具體作用機(jī)制目前尚未完全明確。筆者經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用自擬清心飲加減輔助治療腦梗死取得了肯定的臨床效果，為進(jìn)一步研究此方對腦梗死的具體治療機(jī)理，選取我院收治的腦梗死急性期患者108例進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年2月～2015年5月收治的腦梗死患者108例，隨機(jī)分為兩組，觀察組54例，男30例，女24例，年齡40～75歲，平均（53.3±8.8）歲，病程6～120d，平均（25.3±6.1）d；對照組54例，男29例，女25例，年齡43～72歲，平均（52.9±8.0）歲，病程8～116d，平均（24.9±6.0）d；兩組患者在年齡、性別、病程、病情等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本立項(xiàng)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員員討論通過，所有患者及家屬知情并同意參加本研究。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的急性缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照田德祿等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的中風(fēng)病中風(fēng)火閉竅癥型：主癥：突然昏倒，不省人事，半身不遂，偏身感覺異常，兩目斜視或直視，口舌歪斜。面紅目赤，肢體強(qiáng)直，口噪，項(xiàng)強(qiáng)，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡35～85歲；（3）發(fā)病時(shí)間30d以內(nèi)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神異常者；（2）腦腫瘤所致的腦梗死；（3）心肝腎臟器功能不全者；（4）伴有惡性腫瘤、免疫功能缺陷者；（5）近期參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；（6）發(fā)病時(shí)間超過30d。

1.5方法

1.5.1分組方法采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件編程進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)化，產(chǎn)生108例受試者隨機(jī)編碼表，根據(jù)隨機(jī)編碼表按照1：1比例下達(dá)該人選受試者應(yīng)進(jìn)入的組別的指令，研究者接指令后進(jìn)行相應(yīng)的記錄，并遵照指令實(shí)施相應(yīng)的分配。

1.5.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)的治療，包括改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等。對照組還給予：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健公司，H33022161，規(guī)格：100mg/片）口服，100mg，qd；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，J20120050，規(guī)格：10mg/片）口服，20mg，qn（睡前）。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予自擬清心飲加減口服，主要方藥組成：琥珀3g（合藥兌服），人工牛黃0.2g（合藥兌服），遠(yuǎn)志15g，黃連10g，丹參15g，石菖蒲20g，甘草10g，橘紅10g，麥冬20g，膽南星10g，淡竹葉15。水煎服，日一劑。便秘者給予加用大黃、厚樸，嘔吐者給予加用陳皮、法半夏，連續(xù)治療1周。兩組均治療15天。測定兩組治療前及治療15天后的血小板a-顆粒膜蛋白140（a-granule membraneprotein-140，GMP-140）及血小板活化因子（PlateletActivating Factor，PAF）水平。兩個(gè)月后評定兩組的臨床療效和中醫(yī)癥候療效。

1.6評價(jià)指標(biāo)

1.6.1觀察指標(biāo)抽取患者治療前后空腹靜脈血。（1）GMP-140水平：采用EDTA-Na2抗凝，經(jīng)過3000r/min，4℃離心15min后，保存于一70℃下。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測（上海艾萊薩科技有限公司提供試劑盒）。（2）PAF水平：采用ELISA法檢測（上海藍(lán)基生物科技有限公司提供試劑盒）。

1.6.2臨床療效評定參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)神經(jīng)功能缺損的評分值降低來評定療效的分級，痊愈：神經(jīng)功能缺損評分下降90%～100%；顯效：神經(jīng)功能缺損評分下降46%～89%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分下降18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分下降<17%或上升>17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分上升>18%。

1.6.3中醫(yī)癥候療效評定根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少<30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，對于不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后GMP-140以及PAF水平比較

經(jīng)配對t檢驗(yàn)，兩組治療后GMP-140及PAF水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組GMP-140及PAF水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組臨床療效比較

3個(gè)月后，觀察組患者僅1例（1.85%）無變化，其余患者均有不同程度改善。對照組有8例（14.82%）無變化，其余患者也均有不同程度改善，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Uc=2.001>1.96，P<0.05，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

2.3兩組中醫(yī)癥候療效比較

從中醫(yī)癥候方面觀察，3個(gè)月后，觀察組患者僅2例（3.71%）無變化，痊愈23例（42.59%）。對照組有7例（12.96%）無變化，痊愈15例（27.78%），其余患者也均有不同程度改善，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Uc=2.093>1.96，P<0.05，兩組中醫(yī)癥候療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。見表3。

3討論

腦梗死發(fā)病主要機(jī)制與血小板活性增高及血液粘度增高所導(dǎo)致血小板凝集率增加有密切關(guān)系，常規(guī)阿司匹林通過阻斷TXA2的生成，能抑制血小板的聚集，但臨床上單用效果較差。血小板活化時(shí)由a顆粒釋放出一種血小板顆粒膜蛋白-140（GMP-140），其成分為血小板膜糖蛋白。GMP-140是粘附分子Selectin家族的主要成員，具有介導(dǎo)活化血小板或內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞粘附的功能，在炎癥、血栓形成中起重要作用，參與了腦梗死的發(fā)生發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者外周血GMP-140和PAF水平明顯高于正常人，經(jīng)治療后兩者水平可顯著下降，說明檢測患者血漿GMP-140及PAF水平可監(jiān)測血小板功能及其活化狀態(tài)，對療效評價(jià)及預(yù)后評估有較高的臨床價(jià)值。有學(xué)者從中醫(yī)辯證角度對GMP-140進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者血漿GMP-140濃度明顯高于非血瘀證患者，且在心血管病、腎臟病及糖尿病等不同病種的血瘀證中都有這一共同改變，而活血化瘀中藥可降低心血瘀阻型急性冠脈綜合征患者血清GMP-140水平，緩解患者的病情，表明血漿GMP-140水平增高是血瘀證存在的病理改變。

中醫(yī)根據(jù)“整體觀”以及“辨證論治”原則，運(yùn)用“心腦同治”的理論，在治療中風(fēng)方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，心為五臟六腑之主，主血脈。氣血是心與腦共同依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)。心主血，心血充盈，心氣旺盛，血行可上達(dá)于腦。若心血瘀阻，除會(huì)出現(xiàn)胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)不適癥狀以外，也會(huì)伴隨眩暈、失眠、語言不清、精神錯(cuò)亂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此為心腦同治的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)方劑清心飲源自清朝費(fèi)伯雄之《醫(yī)醇剩義》，其組成包括琥珀、牛黃、黃連、丹參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星、麥冬、淡竹葉等，可用于風(fēng)火閉竅型中風(fēng)治療。方中石菖蒲、遠(yuǎn)志以及橘紅去痰開竅，琥珀鎮(zhèn)心定驚、牛黃豁痰開竅。清心飲中丹參能促進(jìn)超氧化物歧化酶產(chǎn)生，清除自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止細(xì)胞變性、壞死及成纖維細(xì)胞增殖，能夠有效保護(hù)顱內(nèi)細(xì)胞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組GMP-140水平明顯低于對照組，同時(shí)血漿PAF水平也明顯低于對照組，說明觀察組中的清心飲能夠有效抑制腦梗死患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞。進(jìn)一步觀察臨床療效及中醫(yī)癥候療效，結(jié)果均表明清心飲能夠有效促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者癥狀，說明清心飲加減能有效改善腦梗死患者病情，其作用機(jī)制可能為與其降低血漿GMP-140、PAF水平有密切關(guān)系。

綜上所述，清心飲加減能夠有效抑制腦梗死患者體內(nèi)血小板活性，保護(hù)腦神經(jīng)功能、改善患者病情、促進(jìn)恢復(fù)，其發(fā)生的作用機(jī)制可能與其降低患者血漿GMP-140和PAF水平有關(guān)。