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        閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童橈骨小頭頸骨折

        2016-10-10 02:37:31彭新躍
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年6期
        關(guān)鍵詞:閉合復(fù)位內(nèi)固定

        彭新躍

        [摘要]目的 研究閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定在兒童橈骨小頭頸骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2014年2月~2015年7月收集本院小兒骨科兒童橈骨小頭頸骨折50例,根據(jù)治療方案不同分成對(duì)照組(切開復(fù)位鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定)和觀察組(閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定),術(shù)前術(shù)后評(píng)估骨折疼痛度、肘關(guān)節(jié)功能,計(jì)算治療總有效率,記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組,疼痛分值低于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)低于對(duì)照組,治療總有效率(92.00%)高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 閉合復(fù)位結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定給患兒造成的疼痛較輕,骨折復(fù)位良好,并發(fā)癥少,肘關(guān)節(jié)功能明顯改善,值得應(yīng)用。

        [關(guān)鍵詞]內(nèi)固定;橈骨小頭頸骨折;閉合復(fù)位;彈性髓內(nèi)針

        [中圖分類號(hào)]R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616(2016)06-196-04

        兒童橈骨小頭頸骨骨折是小兒骨科中常見的創(chuàng)傷性骨折,臨床常使用石膏固定等方法對(duì)移位角度<30°的OBrien I型骨折進(jìn)行固定,療效較好。但中度及重度(OBrienⅡ及Ⅲ型)患兒因橈骨頭骺及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折血供受破壞,生長受累,單純整復(fù)法無法取得良好復(fù)位效果,治療后維持不佳。手術(shù)切開復(fù)位雖然能取得解剖復(fù)位,但術(shù)后上尺橈關(guān)節(jié)融合、橈骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)增加,切開復(fù)位并發(fā)癥發(fā)生率超過50%,且不便于內(nèi)固定操作,術(shù)后容易再移位。本研究于2014年2月-2015年7月研究閉合復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)釘在兒童橈骨小頭頸骨折中的固定效果,取得滿意結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1.資料與方法

        1.1一般資料

        2014年2月-2015年7月,我院小兒骨科共收治兒童橈骨小頭頸骨折25例,均采用閉合復(fù)位聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)造影彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定法,歸為觀察組,男10例,女15例;年齡2-12歲,平均(7.8±2.1)歲;體質(zhì)量(17.3~36.3)kg,平均(26.6±2.3)kg;右側(cè)、左側(cè)分別為13例、12例;受傷至手術(shù)間隔(2~6)d,平均(4.3±1.2)d;致傷原因:摔傷、被人打傷、車禍傷、其他分別為10例、5例、10例、5例;OBrienⅡ、Ⅲ型分別為13例、12例。2014年2月之前我院采用鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定,選取25例該時(shí)期兒童橈骨小頭骨折患者為對(duì)照組,男13例,女12例;年齡3~11歲,平均(7.6±2.3)歲;體質(zhì)量(18.3-34.3)kg,平均(27.0±2.2)kg;右側(cè)、左側(cè)分別為14例、11例;受傷至手術(shù)間隔(2~8)d,平均(4.5±0.8)d;致傷原因:摔傷、被人打傷、車禍傷、其他分別為12例、3例、8例、2例;OBrienⅡ、Ⅲ型分別為14例、11例。納入標(biāo)準(zhǔn):無手術(shù)禁忌證,年齡2~12歲,可耐手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):代謝性疾病、病理性骨折、內(nèi)分泌骨??;合并肝、腎、腦、心功能障礙,造血系統(tǒng)疾病。納入患者及其家屬均知情并同意參與本次研究,兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2方法

        觀察組:行臂叢麻醉,術(shù)前選取直徑為1.5-2.5mm的彈性髓內(nèi)釘,不做預(yù)彎準(zhǔn)備。所有患兒均接受c型臂x線機(jī)透視,使用氣囊止血帶對(duì)上臂近端止血,均采用閉合復(fù)位。透視下,在橈骨遠(yuǎn)端骺板上方約2cm處進(jìn)針,與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)行縱向切口,2cm,切口操作中不可傷及橈神經(jīng)淺支,于橈背干骺端用開路錐垂直鉆孔,之后與骨干成45°鉆至對(duì)側(cè)皮質(zhì),將開路錐拔出,在骨孔處置人彈性髓內(nèi)針1枚,至髓腔,透視下使針頭接觸骨折端平面,頂端向外側(cè)彎曲;之后行骨折閉合復(fù)位。QBrienⅡ型骨折,行Metaizeau髓內(nèi)針閉合復(fù)位,隨內(nèi)針頂端進(jìn)入骨折近端的髓腔,使橈骨頭在推動(dòng)下抵住肱骨小頭,旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘至內(nèi)側(cè),使針頂帶動(dòng)橈骨頭移至內(nèi)側(cè)復(fù)位,關(guān)節(jié)面傾斜度矯正滿意后,使彈性釘頂端觸及橈骨近端骺板但不穿過骺板,若骺板與骨折線相距很近,需使彈性釘穿透骺板以取得滿意的固定效果。確定肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)正常,將彈性釘尾部減掉,僅在骨皮質(zhì)外暴露0.5cm即可,可防止皮膚激惹,將切口縫合。若為Ⅲ型骨折,甚至是橈骨近端完全移位,彈性髓內(nèi)釘無法直接被打進(jìn)骨折處髓腔,復(fù)位不良,應(yīng)使用克氏針撬拔進(jìn)行骨折復(fù)位,克氏針為1.5~2.0mm,于骨折端平面外側(cè)進(jìn)針,使克氏針尖端經(jīng)過骨折端穿至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì),朝近側(cè)將克氏針抬起,撬拔橈骨頭完成復(fù)位,使彈性髓內(nèi)釘穿過骨折端至骨折近端固定;若橈骨頭仍然外移,使彈性髓內(nèi)釘繼續(xù)推至內(nèi)側(cè),帶動(dòng)橈骨頭內(nèi)移復(fù)位,剪斷釘尾。術(shù)后使用石膏外固定2周后開始功能鍛煉,6個(gè)月后將彈性髓釘取出。對(duì)照組麻醉方式、體位等與觀察組相同,均使用切開復(fù)位聯(lián)合鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。

        1.3觀察指標(biāo)

        Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分:包括疼痛程度、運(yùn)動(dòng)弧度、穩(wěn)定程度等,總分為100分,<60分為差、(60~74)分為中、(75-89)分為良、≥90分為優(yōu)。術(shù)前術(shù)后評(píng)價(jià)疼痛程度,分值越高,疼痛度越重。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析資料,計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn);計(jì)量使用t檢驗(yàn),多組計(jì)量資料比較使用F檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果

        2.1兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分比較

        術(shù)前兩組疼痛分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組疼痛評(píng)分均明顯下降(P均<0.05);術(shù)后觀察組疼痛分值較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

        2.2兩組術(shù)前術(shù)后mayo肘關(guān)節(jié)功能分值比較

        術(shù)前兩組mayo肘關(guān)節(jié)功能分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組mayo肘關(guān)節(jié)分值均明顯升高,其中觀察組較對(duì)照組更高(P<0.05)。見表2。

        2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        兩組均有骨折疼痛發(fā)生,對(duì)照組有感染及活動(dòng)受限情況,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)。見表3。

        2.4兩組治療總有效率比較

        觀察組中優(yōu)、良、中、差分別為14例、9例、2例、0例,治療總有效率為92.00%(23/25);對(duì)照組中優(yōu)、良、中、差分別為7例、10例、8例、0例,治療總有效率為68.00%(17/25),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=17.91,P=0.0000)。

        3.討論

        兒童的骨骼正在發(fā)育中,橈骨近端骨折中90%伴有骺板或干骺端損傷,其中橈骨頸骨折最多,單純的橈骨頭骨折在臨床中較少見。由于橈骨頭處血供來自骨間上動(dòng)脈及橈側(cè)返動(dòng)脈,這兩條動(dòng)脈與旋后肌小動(dòng)脈形成的骨膜血管網(wǎng)相吻合,并順著干髓端到達(dá)關(guān)節(jié)為橈骨頭提供血液支持。而該關(guān)節(jié)內(nèi)部分仍舊由環(huán)狀韌帶包繞,因此關(guān)節(jié)內(nèi)骨髓血供亦容易遭受損傷,而髓板形成的骨髓和干髓端間的血運(yùn)障礙更增加了橈骨頸骨折伴發(fā)橈骨頭因缺血而壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前,國內(nèi)治療兒童橈骨頸骨折的方法較多,其中手法復(fù)位石膏托外固定、經(jīng)皮克氏針斜行固定、經(jīng)肱骨小頭克氏針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等都有顯著療效。但是上述方法普遍存在治療后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)限制、骨折不愈合、骨折急性、骺板早閉、骨折再移位、橈骨頭生長過度、尺橈骨近端骨性相連、骨折畸形愈合、橈骨頭壞死等并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療中手法復(fù)位應(yīng)用較多,多用石膏固定,具有操作簡(jiǎn)便、無需住院、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),但在OBrineⅢ型骨折中少有十分成功的例子,術(shù)后可能發(fā)生骨折處再移位及角度丟失、畸形愈合,石膏拆除后肘關(guān)節(jié)較僵硬,因此康復(fù)鍛煉較辛苦,部分患者有關(guān)節(jié)功能障礙。因此臨床醫(yī)學(xué)者們并不認(rèn)為手法復(fù)位加石膏固定低OBrineⅢ型骨折首選治療方案。

        切開或手法復(fù)位后固定存在克氏針或鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn),尤其是鋼板固定術(shù)后對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能影響較大,克氏針感染風(fēng)險(xiǎn)較高,克氏針固定已經(jīng)被臨床淘汰,手法復(fù)位固定骨折限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。切開復(fù)位后內(nèi)固定容易使橈骨頭血運(yùn)被破壞,股骨頭缺血逐漸壞死。本次對(duì)照組中行手術(shù)切開復(fù)位,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%,其中2例患兒發(fā)生橈骨頭缺血性壞死。并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組(4.00%)高(P<0.05)。楊葉鋒等研究報(bào)道切開復(fù)位內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折,術(shù)后橈骨頭壞死發(fā)生率為2.23%,并認(rèn)為切開復(fù)位易引起骨間背側(cè)神經(jīng)損傷,術(shù)后再次切開將內(nèi)固定物取出有感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),因此認(rèn)為盡量不使用切開復(fù)位。

        彈性髓內(nèi)釘固定是在1970年,Ender報(bào)道的股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用不銹鋼釘髓內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來。目前在其他骨折中應(yīng)用被報(bào)道能行閉合復(fù)位,同時(shí)具有良好的穩(wěn)定性,骨折愈合快,術(shù)后關(guān)節(jié)靈活性較好,雖有并發(fā)癥發(fā)生,但均為輕度并發(fā)癥。本次觀察組25例患兒術(shù)后僅有1例出現(xiàn)骨折疼痛,處理后恢復(fù)良好,并未出現(xiàn)深部感染、不愈合、畸形愈合、橈骨頭過度生長、橈骨頭缺血性死、骺板早閉等嚴(yán)重并發(fā)癥。安全可靠,有利于術(shù)后患兒盡快康復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異,術(shù)后觀察組為(89.46±8.01)分,較術(shù)后的對(duì)照組平均水平更高(P<0.05)。提示彈性髓內(nèi)針固定能更好恢復(fù)傷前正常肘關(guān)節(jié)功能。王鑫等研究者報(bào)道:使用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定可出現(xiàn)釘端刺破肌膚、組織激惹等局部問題,住院期間有關(guān)節(jié)積液的可能。本次觀察組并未出現(xiàn)皮膚問題,可能與樣本偏小有關(guān),關(guān)于彈性髓內(nèi)釘在兒童長骨骨折治療中具體有哪些不良反應(yīng)及并發(fā)癥,還需要今后進(jìn)行大樣本研究。未出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)考慮是釘尾處理得當(dāng),避免了皮膚激惹等問題發(fā)生。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定無需將骨膜剝離,避免對(duì)骨折端血運(yùn)造成破壞,具有創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn),早期活動(dòng)穩(wěn)定性好。

        綜上所述,與切開鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)相比,閉合復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)固定治療兒童橈骨小頭頸骨折減少了并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、固定具有可靠的穩(wěn)定性,術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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