吳琦明　唐文成　孫基鍇　曾潔潔　劉聯(lián)華　張利　李建斌　程喜紅

[摘要]目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮入路uss內(nèi)固定系統(tǒng)治療單一階段胸腰椎骨折的治療效果。方法 選取2013年3月～2014年9月間我院收治的180例胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分成兩組，每組90例，其中一組經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床癥狀和外傷史確診，采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路uss內(nèi)固定系統(tǒng)治療，另一組則采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療。綜合觀察患者圍手術(shù)期參數(shù)以及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabil—itv index，ODI）及疼痛視覺(jué)（vAS）模擬評(píng)分，以此評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 所有患者疼痛較術(shù)前明顯緩解，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，未發(fā)生傷口感染，微創(chuàng)組圍手術(shù)期的大部分參數(shù)優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05），特別是微創(chuàng)組手術(shù)過(guò)程流血量和傷口引流量都較小于開(kāi)放組，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)微創(chuàng)組也短于開(kāi)放組。但由于微創(chuàng)組手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間更短；從微創(chuàng)組和開(kāi)放組術(shù)后VAS、Oswestry評(píng)分對(duì)比中可以看出微創(chuàng)組顯然好于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而末次隨訪VAS、Oswestry評(píng)分略好于開(kāi)放組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用微創(chuàng)經(jīng)皮人路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療較傳統(tǒng)開(kāi)放式療法對(duì)單一階段胸腰椎骨折患者的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)及機(jī)體恢復(fù)有著較好的作用，減輕患者痛苦，有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)；USS；內(nèi)固定系統(tǒng)治；胸腰椎骨折；VAS

[中圖分類(lèi)號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-189-05

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折類(lèi)型之一，是一種高能量損傷，現(xiàn)在因椎體脫位可使脊柱三柱均發(fā)生破壞，從而壓迫脊髓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病例越來(lái)越多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，固定治療方法成為治療胸腰推骨折的常用方法，而微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療的產(chǎn)生更是減輕了患者的痛苦。為了探究微創(chuàng)經(jīng)皮人路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療與傳統(tǒng)開(kāi)放式治療的臨床效果，我院選擇180例我院收治的胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就治療方法與效果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2014年9月間我院收治的180例胸腰椎骨折患者。所有患者滿(mǎn)足臨床胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般臨床表現(xiàn)為外傷后單節(jié)段椎體爆裂性骨折，引起不同程度的腰酸背痛和神經(jīng)功能障礙。所有患者均行胸腰椎x線正側(cè)位攝片檢查，確定椎體前后緣的高度；同時(shí)采用磁共振成像或CT，檢查了解骨塊移位情況和脊髓椎管實(shí)時(shí)狀況。所有患者全身情況良好，無(wú)其他部位骨折與其他疾病。患者及其家屬知情同意，并經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)。將所有患者隨機(jī)分成兩組，根據(jù)治療方法的不同分為微創(chuàng)組與開(kāi)放組各90例。微創(chuàng)組90例，其中男60例，女30例，平均年齡（45.6±8.5）歲。微創(chuàng)組患者致傷原因包括高處墜落傷36例，重物砸傷24例，車(chē)禍致傷30例。按Frankl脊髓損傷分類(lèi)A級(jí)患者26例，B級(jí)患者24例，c級(jí)患者21例，D級(jí)患者19例。其損傷椎體節(jié)段為T(mén)，有20例，T有30例，L有25例，L，有15例。開(kāi)放組40例，其中男65例，女25例；患者平均年齡（45.5±9.6）歲，開(kāi)放組患者主要受傷原因包括了高處墜傷30例，落物砸傷25例，車(chē)禍致傷35例。按Frankl脊髓損傷分類(lèi)A級(jí)患者14例，B級(jí)患者26例，c級(jí)患者31例，D級(jí)患者19例。其損傷椎體節(jié)段為T(mén)有23例，T有27例，L有21例，L有19例。兩組患者在年齡、性別、損傷部位、損傷程度、致傷原因等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故具有可比性。

1.2方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備均一致，所有手術(shù)均由相同醫(yī)生進(jìn)行，患者手術(shù)均采用全麻的方式，在手術(shù)中患者俯臥在專(zhuān)門(mén)治療脊柱受損的軟墊上，背伸位為受傷處，微創(chuàng)組與開(kāi)放組均采用4枚椎弓根螺釘跨傷椎固定，術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)未呈現(xiàn)顯著變化。

微創(chuàng)組患者在手術(shù)前需進(jìn)行上下位椎體椎弓根體表透視，以表明投影具體位置。運(yùn)用Jamshidi針穿進(jìn)椎弓根進(jìn)行定位。重復(fù)一次透視，如位置無(wú)誤再插入導(dǎo)針，通過(guò)導(dǎo)針慢慢擴(kuò)展肌肉與肌肉相連的筋膜并置入攻絲，做好釘?shù)?。此時(shí)安裝好牽開(kāi)器葉片，再用長(zhǎng)度適中的釘順著導(dǎo)針在透視監(jiān)視下分別進(jìn)入各個(gè)椎弓根內(nèi)，進(jìn)而除去原來(lái)的導(dǎo)絲。經(jīng)過(guò)體外精確的測(cè)量，選取一根經(jīng)矯正后合適的連接棒，連接棒通過(guò)皮內(nèi)側(cè)插入，觀察置棒位置，再對(duì)置棒的情況進(jìn)行調(diào)整以改正畸形部位。在此過(guò)程中持續(xù)透視至復(fù)位滿(mǎn)意。最后再鎖緊螺帽后取出滑環(huán)和牽開(kāi)器葉片，最后細(xì)心縫合傷口和筋膜，置留橡皮引流條或負(fù)壓引流管。在手術(shù)后1d注射抗生素防止傷口感染，手術(shù)后1～2d內(nèi)取出切口負(fù)壓引流管?；颊咴诖残菹?～5d后有保護(hù)的下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

術(shù)前將開(kāi)放組患者進(jìn)行全身麻醉后，患者著俯臥位，以術(shù)前x光片信息定位的傷椎體表標(biāo)志為中心作后沿患者后正中線以傷椎為中心做縱行手術(shù)切口，長(zhǎng)約10cm，顯露出骨折部位及其上下各一椎的椎板、棘突和關(guān)節(jié)突等，沿著棘突分離棘突旁的椎旁肌，但保留好棘突間各韌帶，通過(guò)手術(shù)將4枚單向椎弓根螺釘植入進(jìn)去，進(jìn)而安裝先前已設(shè)定好的內(nèi)固定棒，進(jìn)一步調(diào)整畸形，手術(shù)過(guò)程中將復(fù)位調(diào)整到最好狀態(tài)。最后緊鎖螺帽，并小心縫合好傷口，將負(fù)壓引流管留置其中。手術(shù)后1d服用抗生素，術(shù)后1～2d取出負(fù)壓引流管，患者術(shù)后靜躺休息7～14d后有保護(hù)的下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期患者各項(xiàng)參數(shù)，包括兩組患者手術(shù)長(zhǎng)短、手術(shù)血流量、手術(shù)透析次數(shù)、傷口的引流量、術(shù)后多久下床、住院天數(shù)。

分別采用功能障礙指數(shù)和視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后6個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者進(jìn)行圍手術(shù)期患者各項(xiàng)參數(shù)比較

微創(chuàng)組的術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)的引流量（mL）、術(shù)后多久下床（d）、住院時(shí)間（d）等明顯低于開(kāi)放組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組的手術(shù)透析次數(shù)（次）明顯高于開(kāi)放組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組手術(shù)長(zhǎng)短（min）稍高于開(kāi)放組，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳情見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同時(shí)NVAS、ODI評(píng)分的比較

比較表明微創(chuàng)組術(shù)后3d VAS、3d ODI評(píng)分明顯優(yōu)于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而末次隨訪VAS、ODI評(píng)分稍?xún)?yōu)于開(kāi)放組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3.討論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)好發(fā)骨折部位，在治療胸腰椎骨折時(shí)主要是為了恢復(fù)脊柱的生理原有曲度、椎管原有容積以及椎體原有高度，消除破損骨片對(duì)脊髓與神經(jīng)根的接觸性壓迫，以此維持脊柱的神經(jīng)穩(wěn)定性和機(jī)械穩(wěn)定性，同時(shí)也為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，避免發(fā)生遲發(fā)性損傷造成脊髓神經(jīng)根的傷害。著名的三柱學(xué)說(shuō)是Denis基于二柱概念的基礎(chǔ)上提出的，其中前柱包括椎體和前2/3節(jié)椎間盤(pán)以及前縱韌帶；中柱包括椎體還有后縱韌帶及椎間盤(pán)后部；后柱包括黃韌帶、椎板、棘上韌帶及椎弓、棘間和椎間關(guān)節(jié)。通常而言胸腰椎骨折分為四類(lèi)包括壓縮性骨折，骨折脫位，安全帶骨折以及爆裂性骨折。治療胸腰椎骨折關(guān)鍵在于必須將脫位脊柱恢復(fù)至基本位置，矯正其生理原有曲度、椎管原有容積以及椎體原有高度，重新建立脊柱，有助于脊柱生理穩(wěn)定加快患者生存質(zhì)量的恢復(fù)。

臨床上腰胸椎骨折需進(jìn)行手術(shù)治療，一般有前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)三種方式。目前椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)運(yùn)用較為普遍，因?yàn)樽倒葆攦?nèi)固定技術(shù)安全性好且成功率高，可靠性和固定性也很不錯(cuò)，推動(dòng)了胸腰椎骨折治療的發(fā)展，是很大部分的胸腰椎骨折患者得到康復(fù)。但是由于椎弓根螺釘內(nèi)固定開(kāi)放手術(shù)不容易實(shí)現(xiàn)骨化且骨折部位愈合時(shí)間比較漫長(zhǎng)，恢復(fù)過(guò)程中易出現(xiàn)骨彎曲、折斷等并發(fā)癥，且很大一部分患者有著腰背部疼痛、僵硬乏力等癥狀，患者康復(fù)效果不好。

在本研究的采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療的微創(chuàng)組中，手術(shù)切口全部小于1.5cm，切口長(zhǎng)度僅比椎弓根螺釘最大寬度稍大，比較開(kāi)放組來(lái)說(shuō)，無(wú)論是手術(shù)切口長(zhǎng)度、傷口引流量（24.23±3.22）mL及術(shù)中出血量（54.64±20.12）mL微創(chuàng)組均較開(kāi)放組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、傷口引流量（178.43±47.28）mL及術(shù)中出血量（246.23±79.29）mL有著顯著較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大部分研究表明在長(zhǎng)期隨訪中傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)容易引起患者腰背部疼痛、四肢乏力等后遺癥，原因可能是在手術(shù)過(guò)程中腰背部肌肉受到損害，并且持續(xù)牽拉腰背部肌肉，造成腰背部肌肉損傷，手術(shù)中電刀熱損傷也可能導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉損傷，以致術(shù)后神經(jīng)支配的肌肉萎縮性纖維化。由此可見(jiàn)，采用微創(chuàng)經(jīng)皮人路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療手術(shù)可以有效減少手術(shù)操作對(duì)腰背部軟組織的損傷，減少后遺癥的發(fā)生。

僅在Foley和Gupta第一次對(duì)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的應(yīng)用成功的消息報(bào)道不久后，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也證明了微創(chuàng)治療對(duì)胸腰椎骨折創(chuàng)傷小且術(shù)后不易引起并發(fā)癥，手術(shù)后恢復(fù)速度更快等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組在術(shù)中透視次數(shù)（15.63±1.33）較開(kāi)放組的術(shù)中透視次數(shù)（10.06±2.45）更高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間略高于開(kāi)放組，不過(guò)其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療手術(shù)需要配套器械較多，并且操作過(guò)程相對(duì)開(kāi)放手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中視野狹窄，很少有明顯標(biāo)志，置釘相對(duì)不穩(wěn)定。以上原因使微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)以及多次透視才能夠順利完成手術(shù)，但這會(huì)導(dǎo)致主刀醫(yī)生及患者更長(zhǎng)時(shí)間在射線下，對(duì)他們健康形成危害，相信隨著醫(yī)生技術(shù)的提高和醫(yī)療條件的改善，手術(shù)需要透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間都會(huì)得到顯著的降低。

對(duì)曾經(jīng)在Heintel等研究過(guò)的111例經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的胸腰椎損傷患者的臨床資料進(jìn)行了詳細(xì)的分析，結(jié)果顯示在一共置入的502枚椎弓根螺釘中，其中有494枚處于非常適當(dāng)?shù)奈恢?，成功率高達(dá)98.4%。在開(kāi)放組中對(duì)患者的134枚椎弓根螺釘?shù)难芯勘砻?，椎弓根螺釘誤置率大約為5.9%。研究表明手術(shù)前對(duì)置釘椎體椎弓根的寬度、角度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，手術(shù)選擇正確的手術(shù)器具，患者在手術(shù)過(guò)程中正確的體位，這些因素都能大大的增加手術(shù)的成功率。同時(shí)患者術(shù)中出血量、椎弓根及椎旁肌的變異同樣會(huì)對(duì)手術(shù)椎弓根螺釘?shù)闹踩朐斐梢欢ǖ挠绊?。微?chuàng)組采用的微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療中均采用MANTIS中空螺釘，通過(guò)定位導(dǎo)針的定位，大大的減小了螺釘置入位置的錯(cuò)誤。同時(shí)，3D-C臂透視設(shè)備結(jié)合電腦導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展能夠有效提高創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療中椎弓根螺釘置入的成功率。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)三維導(dǎo)航技術(shù)實(shí)時(shí)獲取里面的三維影像，觀察椎弓根的三維影像我們可以清楚了解椎弓根的基本情況，從而制備最適宜的螺釘。此外，在手術(shù)中如需要及時(shí)了解傷椎管內(nèi)情況，我們可以馬上進(jìn)行3D掃描，這對(duì)于治療采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者提供了便利，小切口通道下或MED下進(jìn)行減壓能夠?qū)?jīng)過(guò)復(fù)位后突入椎管內(nèi)的骨塊仍對(duì)脊髓神經(jīng)有壓迫的患者起到很好的療效。相信隨著科技的進(jìn)一步提升，3D-C臂透視設(shè)備結(jié)合電腦導(dǎo)航技術(shù)將廣泛的運(yùn)用到胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)中來(lái)。

此項(xiàng)研究還表明，微創(chuàng)組術(shù)后3d疼痛級(jí)別VAS明顯低于開(kāi)放組，差異具有顯著性差異（P<0.01）；微創(chuàng)組術(shù)后3d VAS（2.71±0.58）和最后一次隨訪的VAS（1.06±0.80）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明微創(chuàng)組術(shù)后3d疼痛程度明顯低于開(kāi)放組，且末次隨訪疼痛程度明顯低于術(shù)后3d，患者術(shù)后3d ODI評(píng)分比較微創(chuàng)組明顯低于開(kāi)放組。微創(chuàng)組術(shù)后3d ODI評(píng)分（53.60±6.29）與最后一次隨訪ODI評(píng)分（4.38±1.13）比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)有效提高患者滿(mǎn)意度，減輕患者的疼痛感起到良好的作用。

然而，有研究表明USS系統(tǒng)并不適用于所有胸腰椎骨折患者，對(duì)于嚴(yán)重的前中脊柱骨折患者，如果椎管前方受壓超過(guò)了50%，或著骨折時(shí)間大于兩周但未及時(shí)就醫(yī)的患者，還有不完全性神經(jīng)損傷的患者，當(dāng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)依舊有超過(guò)35%的后部椎管壓迫，或者因胸腰椎骨折脊髓損傷導(dǎo)致并發(fā)脊髓損傷綜合征的患者；還有伴隨陳舊爆裂性骨折但不全癱的患者，不宜采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療單一階段胸腰椎骨折，應(yīng)行前路減壓固定以減輕患者病情。

綜上所述，采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路USS內(nèi)固定系統(tǒng)治療單一階段胸腰椎骨折能夠有降低患者的疼痛感，同時(shí)也可以減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著，是一種較為理想的胸腰椎骨折手術(shù)方法。