劉領　吳文杰　楊霽　趙惠敏　熊鑫　李秀業(yè)　薛兵

[摘要]目的 觀察慢性阻塞性肺疾病患者凝血狀態(tài)的改變及其與病情的關系。方法 比較自2014年1月1日～2014年12月31日1年間我院收治的COPD急性加重患者與同年齡健康人群凝血四項及D-二聚體（dimeride，D-Ⅱ）等指標的差異。觀察AECOPD患者以上指標與肺功能分級、CAT分組及血氣分析結果之間的關系。結果 與健康對照組比較，AECOPD組APTT、PT及TT均顯著縮短，F(xiàn)BG及D-Ⅱ均增高，差異具有顯著性（P均<0.05）。隨著肺功能分級增加、CAT評分增加及血氣分析變差，凝血及纖溶指標異常越明顯（P均<0.05）。結論 COPD患者尤其是急性加重期存在血栓前狀態(tài)特點，凝血功能異常與病情嚴重程度相關。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾??；凝血功能；肺功能；CAT評分；血氣分析

[中圖分類號]R563.9 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-176-04

越來越多的研究表明，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者呈現(xiàn)出血栓前狀態(tài)特點，是肺栓塞的高危因素。且COPD合并肺栓塞臨床表現(xiàn)常常與COPD急性加重相似，常常容易漏診。因此，及早發(fā)現(xiàn)并處理COPD凝血功能異常具有十分重要的意義。為尋找COPD血栓前狀態(tài)高危人群，我們對近1年間收治的COPD患者凝血及纖溶狀態(tài)進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧2014年1月1日～2014年12月31日1年我院收住的120例COPD急性加重患者（COPD acute exacerbation，AECOPD）病歷資料，全部病例均有完整的肺功能、血氣分析及CAT評分等病歷資料，診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會擬定之診斷標準。排除標準：合并冠心病、腦血管病、慢性肝炎等影響凝血功能的疾病，或使用阿司匹林、低分子肝素、華法林等影響凝血功能藥物者。急性加重判斷標準：咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重，痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。120例患者中，2例因自動出院，2例因病情加重合并呼吸衰竭轉重癥監(jiān)護室治療退出研究，1例因合并慢性肝炎，3例因合并糖尿病及冠心病予以排除，其余完成研究112例。全部患者均為中重度及極重度COPD患者。合并肺栓塞3例，因其為COPD合并癥，此3例仍歸入病例組?；颊咂骄挲g（72.5±13.2）歲。男78例，女34例。有吸煙史者80例，無吸煙史或戒煙5年以上者32例。選取同時期同年齡段38名健康體檢者為健康對照組。AECOPD組與健康對照組年齡、性別、吸煙史等資料配比（P>0.05）。所有對象對研究均知情同意。

1.2研究方法

（1）所有入選觀察病例均于入院次日及出院前分別抽血一次查凝血四項及D二聚體（D-Ⅱ）檢查。健康對照組門診抽血采樣。所有研究對象清晨抽取肘靜脈血5mL。采用德國西門子公司CA7007全自動凝血分析儀檢測凝血四項及D-Ⅱ。（2）所有入選病例均于入院當日接受COPD評估測試（COPDassessment test，CAT）：患者獨立完成包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、離家外出信心程度、睡眠和精力等8個問題的調查問卷，患者根據(jù)自身情況對各項目由好到差打分（0～5分），CAT總分值范圍為0-40分，CAT評分<10分為輕度，≥10分為重度。比較不同CAT評分患者凝血纖溶指標的差異。（3）入選病例均于住院期間完成標準肺功能檢查。按中華醫(yī)學會呼吸病學分會擬定的肺功能分級標準即，輕度：FEVl≥80%預計值；中度：50%≤FEVl<80%預計值；重度：30%≤FEVl<50%預計值；極重度：FEVl<30%預計值或FEVl>30%預計值，但合并呼吸衰竭。觀察不同肺功能水平患者凝血纖溶指標的差異。（4）入選病例均于入院時采動脈血送血氣分析。觀察血氣分析結果與凝血異常的關系。

1.3統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學處理采用SPSS15.0專業(yè)版，計量資料以（x±s）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間均數(shù)比較采用兩個獨立樣本的t檢驗。FEVl%、CAT評分、血氣分析結果與凝血四項及D-II的相關性采用直線相關分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1AECOPD患者與健康對照組凝血纖溶指標比較

與健康對照組比較，AECOPD組APTT、PT及13"均縮短，F(xiàn)BG及D-Ⅱ均增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。詳見表1。

2.2不同肺功能分級患者凝血纖溶指標差異比較

入選患者均為中、重及極重度COPD患者，隨肺功能受損程度加重，AVIT、PI時間縮短而FBG及D-II聚體增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。詳見表2。

2.3不同CAT評分AECOPD患者凝血纖溶指標比較

按前述CAT評分標準，以CAT評分10分為分界，將所有AECOPD患者分為低CAT評分及高CAT評分組，比較兩組患者上述凝血纖溶指標發(fā)現(xiàn)，高CAT評分組AVl3'，PT及rIrr時間縮短而FBG及D-II聚體增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。詳見表3。

2.4凝血纖溶指標與FEVl%、CAT評分、動脈血氣分析等的相關性

AECOPD患者FEVl%、CAT評分、血氣分析與凝血纖溶指標的相關系數(shù)r及其顯著性檢驗詳見表4。

3.討論

由于慢性缺氧致紅細胞代償性增多，血液黏度增加；缺氧及高碳酸血癥使肝、腎功能減弱，凝血因子清除功能下降；炎癥因子進入血液循環(huán)，激活凝血因子Ⅶ，觸發(fā)外源性凝血途徑；缺氧、感染、酸中毒直接損傷微管內皮細胞，內皮下膠原暴露，激活內源性凝血途徑等等原因，COPD患者可出現(xiàn)凝血纖溶功能異常，表現(xiàn)出血栓前狀態(tài)特點。本研究對新近1年間收住院的112例AECOPD患者進行了包括凝血四項、D-Ⅱ在內的凝血纖溶指標進行了檢測，并將其與同年齡健康對照組比較，以觀察COPD凝血狀態(tài)有無改變及其與疾病嚴重程度的相關性。

在各項凝血及纖溶指標中，APTT及PT分別是反應外源性及內源性凝血途徑激活的重要指標，降低提示凝血激活；FBG作為一種由肝臟合成的急性反應蛋白，既是凝血相關指標，也是COPD系統(tǒng)性炎癥重要標記物之一；D-II則既是凝血觸發(fā)又是纖溶激活的反應指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，AECOPD患者APTT、PT及TT均顯示縮短，F(xiàn)BG及D-Ⅱ均增高，差異具有顯著性（P均<0.05）。結果與文獻報道相似，說明COPD急性加重期存在凝血纖溶狀態(tài)改變，存在血栓前狀態(tài)特點。AECOPD患者APTT的縮短，提示AECOPD患者可能存在外源性凝血途徑的微激活，而外源性凝血途徑的激活主要與組織因子（TF）的表達增加有關，而AECOPD存在氣道非特異性炎癥及全身系統(tǒng)性炎癥，多種炎癥因子可刺激單核細胞、巨噬細胞和血管內皮細胞上調組織因子（TF）的表達，從而激活外源性凝血途徑，有學者認為，在在眾多導致凝血狀態(tài)改變的因素中，炎癥因素可能起主導性作用。COPD急性加重期又常常由于感染加重、細菌毒素釋放、缺氧及二氧化碳增高、酸中毒等因素的存在，對血管內皮損傷進一步加重，從而導致內源性凝血途徑的激活，故檢查可見反應內源性凝血途徑激活之PT縮短。COPD急性加重期又常常由于肺心病等并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床上利尿治療的采用也使得因缺氧紅細胞增高導致的血液粘稠更加明顯，同時，已有微血栓形成導致的血流緩慢可進一步導致新的血栓形成的加速。

觀察AECOPD患者凝血異常與病情的關系時發(fā)現(xiàn)，肺功能受損越嚴重APTT、PT越低而FBG、D-II聚體越高（P<0.05）。肺功能越差，患者缺氧及二氧化碳增高越明顯，由此導致的血管內皮損傷越明顯，內源性凝血途徑越容易被激活激活。在觀察CAT評分與凝血纖溶功能異常的關系時發(fā)現(xiàn)，CAT評分越高AVTT、PT越低而FBG、D-Ⅱ聚體越高（P<0.05），CAT評分是綜合反映患者臨床癥狀的指標，CAT評分是疾病病情尤其是氣道炎癥嚴重程度的重要反映，CAT評分越高說明氣道炎癥越重，外源性凝血途徑越容易被激活。觀察血氣分析結果時發(fā)現(xiàn)PaCO2與FBG、D-Ⅱ聚體呈正相關而與APTT、PT呈負相關，PaO2與凝血纖溶指標的關系則正好與此相反（P均<0.05）。缺氧及二氧化碳增高對凝血功能的影響前已述及。這些都說明患者病情越嚴重，越容易導致混合性凝血途徑的激活，越容易導致凝血及纖溶功能異常及血栓前狀態(tài)的出現(xiàn)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)中重度COPD患者尤其AECOPD患者容易出現(xiàn)凝血及纖溶功能異常，且其異常程度與疾病嚴重程度相關。COPD患者肺功能分級越差、CAT評分越高及缺氧及二氧化碳增高越明顯者越容易成為血栓前狀態(tài)高危人群，對這類患者應及時檢測凝血功能并給予相應處理。