陳旭昌　王進　劉秀麗　侯美娜

[摘要]目的 觀察1，6-二磷酸果糖（FDP）聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償心力衰竭（ASHF）的臨床效果。方法 選擇2009年10月～2013年10月在我院住院心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級急性失代償心力衰竭患者80例，隨機分為兩組，對照組給予吸氧、利尿及持續(xù)滴注硝酸甘油等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上滴注FDPIog（速度300ug/min）。觀察兩組治療24h后呼吸困難及臨床癥狀改善情況。結(jié)果 用藥24h后呼吸困難程度改善總有效率：治療組為85.0%，對照組為62.5%（P<0.05）；臨床癥狀改善總有效率：治療組為87.5%，對照組為67.5%（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用FDP和硝酸甘油聯(lián)合治療ASHF安全有效。

[關(guān)鍵詞]1.6-二磷酸果糖；硝酸甘油；心力衰竭

[中圖分類號]R541.6 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-41-04

近年來，由于國際和國內(nèi)心力衰竭指南的引用和推廣，使慢性心力衰竭的治療取得長足進展，但臨床上因心力衰竭住院的患者，多數(shù)是急性心力衰竭（AHF），對其治療因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，人們對心力衰竭治療的關(guān)注，由慢性心力衰竭轉(zhuǎn)向AHF。本研究觀察早期應(yīng)用1，6-二磷酸果糖（FDP）聯(lián)合硝酸甘油治療急性失代償心力衰竭（ASHF）的療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2009年10月-2013年10月在我院住院心功能Ⅲ～Ⅳ級急性失代償心力衰竭（ASHF）80例，診斷符合2005年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）AHF診斷標準。所有患者病情及治療均簽訂患者知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會批準?；A(chǔ)疾病高血壓病、冠心病、擴張性心肌病，病程3～15年。排除標準：排除急性心肌梗死、肥厚型心肌病、明顯瓣膜疾病、收縮壓血壓<90mm Hg。對照組男23例、女17例，年齡50～74歲，平均（66.4±5.1）歲，其中高血壓性心臟病20例、冠心病12例、擴張性心肌病8例。治療組男21例、女19例，年齡51～73歲，平均（67.1±4.7）歲，其中高血壓性心臟病21例，冠心病13例、擴張性心肌病6例。對照組心功能Ⅲ級18例，Ⅳ級22例，治療組心功能Ⅲ級16例，Ⅳ級24例，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程及心功能分級均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2治療方法

對照組給予吸氧、利尿及持續(xù)滴注硝酸甘油等常規(guī)治療，硝酸甘油（廣州白云山制藥股份有限公司，H44020569）起始劑量10ug/min開始，逐漸增加劑量直到達到臨床效應(yīng)。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上滴注1，6-二磷酸果糖10g（100mL）（海南皇隆制藥股份有限公司，H20065427），速度300ug/min。

1.3觀察指標

觀察兩組治療24h后患者呼吸困難、肺部噦音、水腫、尿量等全身臨床情況及藥物不良反應(yīng)。

1.4療效判定標準

比較兩組治療呼吸困難改善程度、總尿量和全身臨床狀況改善程度。

呼吸困難程度分為4級：1級為平臥位呼吸困難；2級為夜間陣發(fā)呼吸困難；3級為半臥位呼吸困難；4級為端坐呼吸困難。呼吸困難改善程評估：明顯好轉(zhuǎn)為呼吸困難程度改善2級；好轉(zhuǎn)為呼吸困難程度改善1級；無變化為呼吸困難改善不足1級、無變化或加重。

臨床療效判定：顯效，呼吸困難、肺部噦音、水腫等癥明顯狀好轉(zhuǎn)；有效，呼吸困難、肺部噦音、水腫等癥狀好轉(zhuǎn)；無效，呼吸困難、肺部噦音、水腫等癥狀無變化或加重。

有效率計算方法：呼吸困難改善總有效率計算，總有效數(shù)=明顯好轉(zhuǎn)數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)；全身臨床療效總有效計算，總有效數(shù)=顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組用藥后呼吸困難程度改善比較

兩組用藥24h后，呼吸困難程度改善總有效率：治療組為85.0%，對照組為62.5%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2兩組用藥24h后臨床療效比較

兩組用藥24h后比較，臨床療效總有效率比較：治療組為87.5%，對照組為67.5%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

2.3兩組總尿量比較

對照組24h總尿量為（1382.5±704.7）mL，治療組24h總尿量為（1417.5±861.4）mL。兩組24h總尿量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.34，P>0.05）。

2.4不良反應(yīng)

對照組出現(xiàn)輕度頭痛3例，治療組出現(xiàn)輕度頭痛2例，面部發(fā)紅1例。均未影響治療。兩組不良反應(yīng)比較無顯著性差異（x2=2.03，P>0.05）。

3.討論

AHF是臨床醫(yī)生面臨的常見急癥，是指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作表現(xiàn)，無論既往有心臟病病史，均可發(fā)生；心功能異?？赡苁湛s異常，或是舒張功能異常，也可以是心律失常或從心臟前負荷和后負荷失調(diào)。AHF診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征同時輔以相應(yīng)的實驗室檢查，例如ECG、胸片、生化指標、多普勒超聲心動圖等。臨床中由于心臟短時間發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心臟負荷急劇加重等引起的心排血量顯著下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床綜合征，其中大部分患者是ASHF，是心臟病患者住院和死亡的常見原因，需要緊急救治。2005年美國ASHF患者注冊研究（ADHERE）結(jié)果表明，在所登記的心力衰竭患者中，91%的心力衰竭患者患有高血壓病、冠心病、糖尿病，射血分數(shù)（LVEF）正?；蜉p度異常的心力衰竭約占50%。Hogg等研究表明，射血分數(shù)正常心力衰竭在所有心力衰竭患者中所占的比例為40%-71%。對于AHF治療，目前現(xiàn)狀是首先給予緊急治療，主要是給予吸氧、利尿、擴血管等對癥治療。擴血管藥物硝酸甘油是目前治療心力衰竭的常見靜脈用藥物，能增加動、靜脈血管平滑肌的cGMP水平，促使血管擴張，進而減少心肌耗氧，降低外周血管阻力及心室前后負荷，增加心臟指數(shù)，降低肺動脈楔壓，從而改善患者的癥狀。因缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，AHF患者并未等到合理的治療。

能量缺乏及代謝障礙是心力衰竭的主要標志之一，心力衰竭引起心肌局部兒茶酚胺及游離脂肪酸（FFA）濃度升高，抑制葡萄糖的有氧代謝，并增加心肌細胞中乳酸和質(zhì)子的蓄積，進而抑制心臟作功。能量代謝障礙在心力衰竭的病理進展中起非常重要作用。Van Bilsen等提出了衰竭心肌的“代謝重構(gòu)（metabolic remodeling）”概念，即心力衰竭時，心肌細胞葡萄糖、脂肪、乳酸、氨基酸等代謝紊亂引起心臟代謝途徑的變化，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。目前認為，衰竭心肌能量代謝缺陷，ATP水平降低，約比正常心肌降低30%，且心力衰竭進展的一個重要因素就是ATP的可利用性減少。代謝的異?？梢允顾ソ咝募√卣餍缘氖湛s儲備力喪失，繼而產(chǎn)生能量供應(yīng)不足影響機械做功。通過改善心肌能量治療心力衰竭的可能性已成為臨床研究的熱點。有研究能量代謝治療并不影響血液動力學(xué)，因而有別于傳統(tǒng)的抗心力衰竭藥物，如硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI及B腎上腺素能受體拮抗劑等。FDP是葡萄糖代謝的一種重要的中間產(chǎn)物，其通過影響細胞膜上的磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶和細胞內(nèi)的乳酸脫氫酶，促進糖酵解，增加ATP數(shù)量。Riedel等發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈旁路移植術(shù)中使用FTP的患者，在再灌注后2、4、6h的血清心肌酶譜明顯降低，術(shù)后心肌梗死發(fā)生率更低，心功能恢復(fù)更好，且再灌注后2、6、24h左心室排血指數(shù)和12、16h心排指數(shù)明顯高于對照組。臨床也有實驗證明FDP具有保護受損心肌，改善心功能。AHF患者的心肌有持續(xù)性缺血，心室細胞會有瞬時外向鉀電流，內(nèi)向整流性鉀離子通道血流下降，并引起動作電位的平臺延長，出現(xiàn)復(fù)極異常情況，易發(fā)生心律失常。FDP能直接進入細胞膜供能，增加胞內(nèi)ATP含量及鈣拮抗作用，有利于保持生物膜系統(tǒng)穩(wěn)定性。

本研究早期應(yīng)用FDP聯(lián)合硝酸甘油治療ASHF 24h較常規(guī)治療比較，患者呼吸困難程度明顯改善，全身臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。其原因可能為：（1）優(yōu)化心力衰竭患者的能量代謝，靜滴FDP使ATP產(chǎn)生顯著增加，Markov等證明機體的糖代謝也受到FDP的刺激，給患者靜脈注射FDP，從而糖產(chǎn)生的能量顯著增加，從脂肪來的能量顯著減少；（2）保持生物膜系統(tǒng)穩(wěn)定性；可減少和預(yù)防心律失常的發(fā)生。Markov等實驗給狗滴注夾竹桃提取物40ng/kg后，所有狗都發(fā)生心律失常，但在給予夾竹桃提取物后更立刻靜滴FDP 650mg/kg的實驗組6只狗的心律在lOOmin內(nèi)恢復(fù)正常，F(xiàn)DP組狗的血鉀保持不變，心排血量保持較高水平，保持了正常的動脈壓。FDP有效地防止高血鉀，糾正了心律失常和體內(nèi)血管動力失常。早期應(yīng)用FDP聯(lián)合硝酸甘油治療ASHF，雖然取得一定效果，但由于病例數(shù)有限，臨床效果有待進一步觀察。