李尚坤+余恒旺+黎治榮

[摘要]目的探討采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療高齡癥狀性椎動脈狹窄的臨床療效。方法將我院2013年1月～2014年12月收治的62例椎動脈狹窄患者隨機(jī)分成觀察組（31例）和對照組（31例），觀察組使用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療方式，而對照組使用藥物保守治療方式。比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況、并發(fā)癥情況、預(yù)后情況。結(jié)果觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組，而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療老年癥狀性椎動脈狹窄的一種安全、有效的方法，近期療效良好。

[關(guān)鍵詞]血管內(nèi)支架成形術(shù)；椎動脈狹窄；藥物治療；臨床研究

癥狀性椎動脈狹窄是比較常見的心腦血管病癥之一，可發(fā)生在顱內(nèi)外任何部位，可引起缺血性卒中，往往預(yù)后較差。高齡患者是該病癥的高發(fā)人群，常合并高血壓、冠心病等多種心腦血管疾病，嚴(yán)重時可危及生命。目前高齡癥狀性椎動脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、外科手術(shù)等，療效并不理想。隨著神經(jīng)介入學(xué)科的發(fā)展，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的方法，取得了不錯的臨床療效。本研究對62例椎動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月～2014年12月收治的椎動脈狹窄患者62例為研究對象，其中男33例，女29例；年齡61～79歲，平均（69.3±7.2）歲。所有患者經(jīng)頭頸CTA或MRA證實(shí)，椎動脈狹窄程度均>70%，符合椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)f41。該臨床研究取得患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過?；颊吲R床主要表現(xiàn)：頭暈、頭痛、暈厥、黑曚、共濟(jì)失調(diào)、短暫性腦缺血等后循環(huán)缺血病癥，排除患有其他心、肝、肺、腎疾病、精神類疾病、血液疾病、免疫疾病、出血傾向、感染等的患者。將62例患者隨機(jī)分成觀察組與對照組兩組：觀察組31例，其中男18例，女13例，年齡61～79歲，平均（71.5±6.4）歲，椎動脈狹窄25例，基底動脈狹窄6例，采用血管內(nèi)支架成形術(shù)進(jìn)行治療；對照組31例，其中男15例，女16例，年齡62～79歲，平均（67.7±7.9）歲，椎動脈狹窄27例，基底動脈狹窄4例，采用藥物進(jìn)行保守治療。兩組患者性別、年齡及動脈狹窄程度、糖尿病、高脂血癥、高血壓等患病率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1觀察組觀察組采用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療。入院后完善各項(xiàng)檢查。手術(shù)操作采用局部麻醉，在常規(guī)心電監(jiān)護(hù)下穿刺右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，在0.035in（1in=2.54cm）超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下，送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變近心端，對于顱內(nèi)段，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于v2段。沿0.014in導(dǎo)絲送人預(yù)選支架，兩端各延長2mm左右，準(zhǔn)確定位后經(jīng)造影明確支架可完全覆蓋病變區(qū)后.緩慢以壓力泵擴(kuò)張球囊使支架完全釋放，釋放壓-10atm。重度狹窄先行引入冠脈球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張2～3次（每次3～5s，擴(kuò)張壓力為6～8arm）。術(shù)中造影觀察狹窄段擴(kuò)張情況，重復(fù)椎動脈造影及顱內(nèi)動脈造影，觀察支架釋放后椎動脈擴(kuò)張情況以及顱內(nèi)段各分支的供血情況，直至滿意方可完成手術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭部CT，保留動脈鞘，患者完全清醒后可進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。肝素失效后可拔除股動脈鞘，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率和血壓，注意術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后皮下注射低分子肝素（速碧林4100U）Q12h×3d；繼續(xù)口服拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d，持續(xù)6個月，若無不適可繼續(xù)服用拜阿司匹林100mg/d。

1.2.2對照組對照組采用藥物保守治療?？诜⑺酒チ帜c溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20080078），用量100mg/d，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130007]，用量75mg/d，持續(xù)治療半年以上，后可繼續(xù)服用阿司匹林100mg/d治療。

1.3觀察指標(biāo)

經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況（狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段峰值流速、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段血流量）、并發(fā)癥情況（假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血）、預(yù)后情況（顯效率、有效率、無效率、總有效率）。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價：（1）完全改善：眩暈、耳鳴、視力障礙、復(fù)視、平衡障礙或跌倒發(fā)作完全消失無再次發(fā)作；（2）部分改善：眩暈、耳鳴、視力障礙、復(fù)視、平衡障礙或跌倒發(fā)作時有發(fā)生但程度減輕及次數(shù)減少；（3）上述癥狀無改變?yōu)槲锤纳疲?0d為評價療效的時間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

兩組患者治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著降低（P<0.05），患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著增加（P<0.05）。觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組（P<0.05），而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者療效比較

觀察組顯效率為54.8%，總有效率87.1%，均顯著高于對照組的25.8%和71.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)假性動脈瘤1例、顱內(nèi)出血2例，總發(fā)生率為9.7%（3/31）；對照組出現(xiàn)假性動脈瘤1例、動脈夾層1例、支架內(nèi)血栓2例、腦梗死1例、顱內(nèi)出血2例，總發(fā)生率為22.6%（7/31），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.87，P<0.05）。

3討論

癥狀性椎動脈狹窄是較為常見的缺血性腦血管病，可引起不同程度的后循環(huán)缺血，造成眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性后循環(huán)供血不足，這些情況明顯降低患者生活質(zhì)量；斑塊或血栓脫落又可引起腦干梗死，從而導(dǎo)致患者偏癱、吞咽困難等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，發(fā)生時病情嚴(yán)重，致殘率與致死率非常高，預(yù)后較差。

目前椎動脈狹窄的治療方法主要包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和血管內(nèi)支架成形術(shù)。然而藥物治療的效果一般，長期效果不能保證。外科手術(shù)的創(chuàng)傷大，風(fēng)險大，并發(fā)癥多，療效也有限。內(nèi)科保守治療以控制血壓、血脂、血糖為主，而藥物治療主要針對抗血小板聚集為主，但一般藥物治療的效果較差。有研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的確可降低缺血性腦卒中，但有效率僅為33%，而阿司匹林僅為25%，因此采取藥物保守治療的效果仍然比較有限。Sundt等于1980年，首用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)治療椎基底動脈狹窄，但由于血管彈性回縮，術(shù)后仍有10%的患者存在動脈嚴(yán)重狹窄（>70%），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高。目前僅在支架置入前預(yù)擴(kuò)張或支架分期置入術(shù)中應(yīng)用。近年來，隨著柔順性冠脈支架的應(yīng)用和導(dǎo)管導(dǎo)絲的更新完善，血管內(nèi)支架成形術(shù)用于臨床來治療椎動脈狹窄的病例越來越多。該術(shù)不僅可有效改善動脈狹窄，減輕血管急性閉塞的概率，也能降低血栓形成，減少復(fù)發(fā)率。

本研究觀察組31例癥狀性椎動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)成功率100%，觀察組治療后狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)及患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)顯著低于對照組（P<0.05），而患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量顯著高于對照組（P<0.05），觀察組顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。說明經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可進(jìn)一步改善患者的顱內(nèi)的血流動力學(xué)指標(biāo)，顯著改善患者的臨床病癥，引發(fā)假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥較少，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，有助于改善患者的預(yù)后。

為保證血管內(nèi)支架成形術(shù)成功率，術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾個方面：（1）支架的選擇：宜選擇直徑大于血管內(nèi)徑0.5mm且長度長于狹窄段兩端0.5～1.0mm的球囊擴(kuò)張式支架，如果血管患者迂曲路徑較差，應(yīng)選擇柔順性較好的winspan自膨脹式支架；（2）麻醉方式的選擇：常規(guī)選用局麻方式，若情況嚴(yán)重則選擇全麻；（3）注意保護(hù)分支或穿支動脈：支架盡可能不覆蓋分支血管，否則可能擠壓動脈粥樣硬化斑塊而覆蓋分支或穿支動脈；（4）注意血壓調(diào)控：支架釋放后應(yīng)控制血壓水平并嚴(yán)密病情變化，及時復(fù)查頭顱CT。

綜上所述，經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥和顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)，并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。