鄭曉春+鄭艇+許文言+陳江湖+涂文劭

[摘 要]目的：構(gòu)建以“實習(xí)導(dǎo)師制度”為核心的入科專項培訓(xùn)模式以加強對麻醉學(xué)專業(yè)實習(xí)初期的風(fēng)險控制。方法：實習(xí)醫(yī)師隨機化培訓(xùn)組（n=23）：建立實習(xí)導(dǎo)師制和情景化教學(xué)進行專項培訓(xùn)；常規(guī)組（n=24）：傳統(tǒng)模式大組教室授課。實踐學(xué)生和帶教教師兩個層面評價教學(xué)方式、工作量每日簽章、導(dǎo)師的作用以及顏色警示接受度等項目。結(jié)果：兩組學(xué)生對授課模式都能接受，但對佩戴顏色警示有疑慮，培訓(xùn)組對導(dǎo)師配置、情景教學(xué)和工作量登記等顯示出更高的滿意度（均P<0.01）。帶教教師尤其認可導(dǎo)師的作用（P<0.01），對顏色警示作用也有較高評分（P<0.01）。結(jié)論：以“實習(xí)導(dǎo)師制度”為核心的實習(xí)教學(xué)精細化改進能實現(xiàn)醫(yī)院、科室、學(xué)校和學(xué)生的多方共贏。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)生；實習(xí)；導(dǎo)師；顏色警示；情景教學(xué)；教學(xué)改進

[中圖分類號] G642.44 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2016）08-0179-02

圍術(shù)期手術(shù)麻醉患者的安全維系于臨床麻醉，設(shè)備、器械和藥品差錯極易導(dǎo)致不可逆的嚴重后果，麻醉專業(yè)的實習(xí)特點有別于其他學(xué)科[1]，第1個月（尤其是第1周）是實習(xí)教學(xué)中風(fēng)險最大的一個階段，常規(guī)的入科培訓(xùn)也是著眼于這個關(guān)鍵時期。本研究在2012-2015年間構(gòu)建了以“實習(xí)導(dǎo)師制度”為核心、情景化教學(xué)為手段的入科專項培訓(xùn)模式，以期加強對麻醉學(xué)專業(yè)實習(xí)初期的風(fēng)險控制。

一、材料與方法

（一）納入對象

2012-2015年福建醫(yī)科大學(xué)麻醉系部分應(yīng)屆本科生，年齡23-24歲，性別不限，入科前的理論課成績和專業(yè)科成績均達標，通過自愿報名和科室考核相結(jié)合的辦法錄取入科實習(xí)醫(yī)師。

（二）方法

1.入科專項培訓(xùn)制度的構(gòu)建。建立導(dǎo)師庫，以第4年的高年住院醫(yī)師為主。2.確認指導(dǎo)教師，一對一和實習(xí)醫(yī)師建立教學(xué)關(guān)系。3.專項培訓(xùn)，教師 / 學(xué)生（1+4）小組模式。4.情景化教學(xué)，地點在手術(shù)間。為期1周（見表1）。

2.研究分組：每屆（共3屆）入科的實習(xí)醫(yī)師按隨機數(shù)字表分成兩組，性別不限。培訓(xùn)組（S組，n=23）：按照入科培訓(xùn)新制度進行專項培訓(xùn)；常規(guī)組（C組，n=24）：常規(guī)授課模式，大組教室聽課，分別由數(shù)名醫(yī)師講解麻醉機、麻醉藥物、無菌原則、監(jiān)護儀參數(shù)，為期1周。

3.評價項目：教學(xué)方式（常規(guī)教室和情景模擬）、工作量統(tǒng)計（是否每日簽章）、導(dǎo)師的作用以及顏色警示接受度（佩戴紅色手術(shù)帽）。入科第7天和第30天進行學(xué)生層面評價。入科后30天由帶教教師對兩組學(xué)生做初步評價，以及評價培訓(xùn)方案。1-10分表示從不滿意到很滿意梯度。

（三）統(tǒng)計學(xué)

結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計處理，采用ANOVA行顯著性檢驗，P<0.05表示有顯著性差異。

二、結(jié)果

（一）實習(xí)醫(yī)師的評價

1.常規(guī)組7天時的評價中對入科培訓(xùn)模式、工作量記錄尚可接受，更愿意佩戴非警示色的普通手術(shù)帽，但30天后對培訓(xùn)模式、工作量登記的滿意度開始下降（均P<0.05）。入科1個月中對缺乏固定導(dǎo)師的滿意度低于中位數(shù)，更遠低于專項培訓(xùn)組（均P<0.01）。提示隨著時間延長和對S組的了解，認識到固定導(dǎo)師和工作量登記主動性方面的不足。

2.培訓(xùn)組對導(dǎo)師配置、情景教學(xué)模式和工作量逐日登記等顯示出更高的滿意度（均P<0.05），但是對佩戴紅色手術(shù)帽有一定拒絕態(tài)度，7天和30天評分均遠低于常規(guī)組（均P<0.01），但對固定導(dǎo)師的配置滿意度遠高于對照組（均P<0.01）。另外該組學(xué)生對工作量的主動登記的重要性經(jīng)歷了忽視到重視的過程（P<0.01），見表3。

（二）帶教醫(yī)師的評價

入科30天對培訓(xùn)組的評分高于對照組（P<0.05），由于部分導(dǎo)師同時也是帶教醫(yī)師，可能有一定的感情因素，但他們都認可情景教學(xué)模式和工作量主動登記等常規(guī)培訓(xùn)（均P<0.05），尤其認可導(dǎo)師的作用（P<0.01），對生手的顏色警示作用有較高評分（P<0.01），這是由于師生在不同角度看待臨床安全問題。

三、討論

醫(yī)學(xué)生實習(xí)是理論知識與臨床實踐相結(jié)合的過程，通過實習(xí)訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力并轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作能力。一名醫(yī)學(xué)生從單純的校園到較為復(fù)雜的醫(yī)院，學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式、生活環(huán)境以及接觸對象發(fā)生了質(zhì)的變化。

臨床麻醉的實習(xí)特點迥異于其他學(xué)科，實習(xí)醫(yī)師初入臨床即開始直接接觸病人，參與日常麻醉的準備和臨床監(jiān)測，任何藥物、設(shè)備和操作行為失當(dāng)即可能對病人產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。同時臨床帶教教師工作繁忙，臨床工作繁重，常需兼管多個手術(shù)間的麻醉，對實習(xí)醫(yī)師的監(jiān)管空白難以避免。麻醉科還有大量不同程度的進修、規(guī)培醫(yī)師和研究生，人員龐雜，他們和實習(xí)醫(yī)師一道每日隨機安排手術(shù)麻醉，帶教教師更換頻繁，容易出現(xiàn)意外和差錯。[2]

以“實習(xí)導(dǎo)師制度”為核心的實習(xí)教學(xué)精細化改進能實現(xiàn)醫(yī)院、科室、學(xué)校和學(xué)生的多方共贏。課題中為實習(xí)醫(yī)師配置相對固定的指導(dǎo)教師，明確了教學(xué)責(zé)任，師生間建立更密切的教與學(xué)關(guān)系。在入科初期就以“一對一”模式教導(dǎo)和傳授，有效避免既往“散養(yǎng)”模式的教學(xué)。而且實習(xí)導(dǎo)師對所關(guān)聯(lián)的學(xué)生負唯一性責(zé)任，很好地激發(fā)了高年級住院醫(yī)師的教學(xué)熱情和責(zé)任感，在為期1年的實習(xí)期間能和學(xué)生建立更密切的師生感情，通過教學(xué)互動，學(xué)生學(xué)習(xí)進度、瑕疵缺陷甚至個人思想動態(tài)都能順暢反饋到教研室層面。

教學(xué)醫(yī)院的教研室有必要建立“實習(xí)醫(yī)師導(dǎo)師庫”，讓有能力、有理想、有責(zé)任感的青年醫(yī)師加入，第四年的高年級住院醫(yī)師，其學(xué)術(shù)水平、臨床能力、教學(xué)熱情都適合作為本科實習(xí)醫(yī)師的指導(dǎo)教師，也從此作為起點讓他們更早參與教學(xué)。教研室也需要通過定期或不定期從學(xué)生層面和科室層面的無記名評議，建立順暢的“進 / 出”機制以保證實習(xí)導(dǎo)師的質(zhì)量。

研究中的教學(xué)改革在入科第一天引進情景化教學(xué)模式[3]，較傳統(tǒng)授課有了較大進步。情景化教學(xué)以日常手術(shù)環(huán)境替換一般意義的教室，將入科第一天的課堂帶進手術(shù)間。縮小師生比例至1∶1為好，最多不超過1∶4。講授內(nèi)容注意高針對性和學(xué)習(xí)的有效性，本研究選用無菌原則，進行醫(yī)療垃圾分類，麻醉機關(guān)鍵開關(guān)監(jiān)管，監(jiān)護儀重點參數(shù)設(shè)置，規(guī)定了學(xué)生在術(shù)間能走的路線、能做的動作、能說的語言以及廢物的分類識別，設(shè)備學(xué)習(xí)要注意掌握效率，重點開關(guān)旋鈕等不超過3個，反復(fù)強調(diào)。

情景化教學(xué)手段還強調(diào)動手能力，麻醉藥物、器械等準備工作以學(xué)生掌握為目標，設(shè)計了麻醉機開機檢查、管路連接、氣管插管準備、無創(chuàng)監(jiān)護監(jiān)測連接、靜脈通道的建立、術(shù)畢撤除等6項常規(guī)性操作，每項操作均需執(zhí)行4遍，即教師講教師做、教師做學(xué)生講、教師講學(xué)生做、學(xué)生講學(xué)生做。其中特別是靜脈通道建立的實習(xí)是以學(xué)生互為手術(shù)臺上的病人和麻醉醫(yī)師角色，通過實體穿刺讓醫(yī)學(xué)生體會穿刺過程的疼痛和不適，能由己及人體會病人的苦楚。

研究中的教學(xué)方法由實習(xí)醫(yī)師和帶教醫(yī)師執(zhí)行，在初入科的第一周內(nèi)“一對一”帶教，第一個月內(nèi)強化監(jiān)督，實習(xí)期間還負有關(guān)聯(lián)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的唯一責(zé)任，教與學(xué)緊密關(guān)聯(lián)，相關(guān)兩方面的反饋值得重視。教學(xué)兩個層面對“情景化教學(xué)”和“實習(xí)導(dǎo)師制度”的評價都是正面的，認為由于傳統(tǒng)的入科授課方式，能有效減少實習(xí)醫(yī)師的有誤動作，減少差錯事故的發(fā)生。但是大部分實習(xí)生對紅帽子警示表示略有不安，雖然也明了其潛在安全意義，但自覺被低看一等，而大部分帶教老師則歡迎這一類警示，有助于他們對不同程度、不同來源帶教新生的了解。目前所有剛?cè)肟频男箩t(yī)師包括實習(xí)醫(yī)師、研究生、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)護士等均需佩戴紅帽子，大家一同執(zhí)行，其疑慮自然消散了。

本研究是臨床教學(xué)的點滴改進，教學(xué)責(zé)任由既往的教研室轉(zhuǎn)移至年輕的“導(dǎo)師”，需要長期付出精力和時間卻少有適當(dāng)回報。臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)和改進任重而道遠，永遠在路上。

[ 注 釋 ]

[1] 王耀岐，賈樹山，王穎.麻醉學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段存在的問題及對策[J].大學(xué)教育，2013（3）：78-79.

[2] 蘇東.臨床麻醉學(xué)實習(xí)教學(xué)特點[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2003（12）：142-143.

[3] 張振香，陳云雪，何紅姑，等.創(chuàng)設(shè)情景在護理學(xué)專業(yè)英語教學(xué)中的運用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2005（6）：48-49，19.

[責(zé)任編輯：鐘 嵐]