杜　柏，胡元會，褚瑜光，宋慶橋，吳華芹，商秀洋

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冠心病心衰氣陰兩虛型RAAS激活對心功能及腦血流的影響

杜柏，胡元會，褚瑜光，宋慶橋，吳華芹，商秀洋

目的探討不同心功能分級的冠心病慢性心力衰竭氣陰兩虛型病人腦血流與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及心臟超聲指標(biāo)的關(guān)系，研究冠心病心衰氣陰兩虛型病人腦血流、心功能及交感激活的內(nèi)在關(guān)聯(lián)規(guī)律。方法選擇冠心病心衰氣陰兩虛型病人90例，經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測腦血流變化，檢測血管緊張素、醛固酮及超聲心動圖指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)、二尖瓣血流舒張?jiān)缙诹魉?E)和心房收縮期流速(A)的比值(E/A)]。結(jié)果與心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組比較，心功能Ⅳ級組TCD顯示腦血流流速異常、腦動脈硬化的百分比升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AngⅡ、ALD明顯升高趨勢，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論冠心病CHF氣陰兩虛型病人隨著心功能的惡化，血中AngⅡ、ALD升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，而致腦血流加速增高、腦動脈硬化程度加重。

冠心??；慢性心力衰竭；腦血流；心功能；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)和功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]，是多種心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)局?，F(xiàn)代研究證實(shí)，在心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)發(fā)揮了重要作用，交感神經(jīng)長時(shí)間過度興奮將對心臟產(chǎn)生不利影響，也是慢性心衰病人心衰加重和惡化的重要原因[2]。本研究通過檢測冠心病心衰氣陰兩虛型病人腦血流、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)及超聲心動圖各指標(biāo)，旨在闡明冠心病氣陰兩虛型CHF病人心功能、腦血流及AngⅡ、ALD的變化及其相互關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月—2015年6月在我院心內(nèi)科門診及住院的冠心病CHF病人90例，其中男43例，女47例；年齡40歲～75歲(67.29歲±7.67歲)；心功能Ⅱ級38例，心功能Ⅲ級34例，心功能Ⅳ級18例；按冠心病、心衰中醫(yī)辨證分型均為氣陰兩虛型。按心功能隨機(jī)分為3組，各組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷參照1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組頒布的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；心力衰竭診斷參照1971年Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；心功能分級參照1994年紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)證候診斷參照1993年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。經(jīng)顱多普勒(TCD)診斷采用《經(jīng)顱多普勒檢測與臨床》中的標(biāo)準(zhǔn)以及《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》中的標(biāo)準(zhǔn)。TCD超聲病變分為血流速異常、腦動脈硬化、血管狹窄(包括閉塞)3種情況[7-8]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)急性心功能不全者；非冠心病引起的CHF；伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、未控制的感染；合并血液系統(tǒng)疾患；嚴(yán)重的肝腎功能異常；既往或當(dāng)前的腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾??；妊娠或哺乳期婦女及精神病病人。

1.4方法

1.4.1TCD、超聲心動圖檢查全部病例均接受經(jīng)顱多普勒篩查，確定責(zé)任病變血管。采用美國HP 5500彩色多普勒超聲顯像儀，應(yīng)用Teichholz法測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)=[舒張末容積(EDV)-收縮末容積(ESV)/ EDV]×100%；探頭頻率2.5 Hz，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M型二尖瓣腱索水平測定LVEF為收縮功能指標(biāo)，以二尖瓣血流舒張?jiān)缙诹魉?VE)和心房收縮期流速(VA)比值為左室舒張功能指標(biāo)。

1.4.2AngⅡ、ALD水平檢測所有病例于空腹8 h～12 h后清晨臥位抽取肘靜脈血4 mL，血標(biāo)本采用放射免疫法測定AngⅡ、ALD濃度。放射免疫分析試劑盒由北方生物技術(shù)研究所提供，按說明書操作。

2　結(jié)　果

2.1各組TCD檢測結(jié)果比較(見表1)與心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組比較，心功能Ⅳ級組腦血流流速異常、腦動脈硬化的百分比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腦動脈狹窄百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　各組TCD檢測結(jié)果比較 　%

2.2各組AngⅡ、ALD水平比較(見表2)與心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組比較，心功能Ⅳ級組AngⅡ、ALD明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　各組AngⅡ、ALD水平比較(±s) pg/mL

2.3各組超聲心動圖指標(biāo)比較(見表3)與心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組比較，心功能Ⅳ級組LVEF、左室短軸縮短率(FS)、E/A有降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　各組超聲心動圖指標(biāo)比較(±s)

3　討　論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，心衰病人循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子水平隨著心衰病理過程的進(jìn)展不斷升高，通過核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)信號通路引起下丘腦室旁核興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生、釋放的不平衡導(dǎo)致中樞交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，并通過激活下丘腦室旁核微血管管周細(xì)胞中的環(huán)氧合酶2途徑，促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激活[9]。Kang等[10]研究表明：抑制下丘腦室旁核中炎性細(xì)胞因子水平升高，能夠抑制中樞AT1-R的表達(dá)，從而下調(diào)外周交感神經(jīng)的過度興奮。

目前研究證實(shí)心衰是一種全身的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活的綜合征，不僅存在血管緊張素、醛固酮升高，也可通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激活，使心腦血管的炎癥因子激活、免疫系統(tǒng)紊亂并互相影響。下丘腦室旁核、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是調(diào)節(jié)心血管交感神經(jīng)活動的重要體液因素，且與炎性細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激相互作用，共同參與心衰時(shí)中樞調(diào)節(jié)活動[11]。

本研究選取冠心病CHF氣陰兩虛型病人為研究對象，按心功能分級分組，比較病人的腦血流、AngⅡ、ALD變化，發(fā)現(xiàn)隨著心功能的惡化病人腦血流加速增高、腦動脈硬化程度加重，同時(shí)血中血管緊張素、醛固酮含量增高。中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。心衰發(fā)病時(shí)常已伴有氣陰不足，且心衰發(fā)病時(shí)伴有限制入量，津液化生不足而致的陰虛；再者心衰時(shí)津液輸布障礙加重陰虛，以上說明氣陰兩虛常伴隨心衰發(fā)病漸進(jìn)加重的整個過程，隨著心衰程度的加重，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激活促進(jìn)交感內(nèi)分泌的亢進(jìn)，病人中醫(yī)證型可能存在從最初氣陰兩虛至陰虛陽亢最后為陰陽兩虛的演變過程。

[1]美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟病協(xié)會工作組.2013年ACCF/AHA美國心力衰竭管理指南[R].2013.

[2]賀立敏.心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(26)：16-17．

[3]徐濟(jì)民.缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)——國際心臟病學(xué)會和協(xié)會/世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組的聯(lián)合報(bào)告[J].國際心血管病雜志，1979，6(6)：31-33.

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(本文編輯郭懷印)

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京100053)，E-mail：dubaidubai@sina.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．019

1672-1349(2016)16-1885-03

2015-12-06)