丁永廣，周　兵，周如生

?

氨氯地平聯(lián)合奧美沙坦對高血壓病人左室肥厚的影響

丁永廣，周兵，周如生

目的觀察氨氯地平聯(lián)合奧美沙坦對原發(fā)性高血壓病人左室肥厚和左室功能的影響。方法入選200例高血壓病人，隨機分為氨氯地平組和氨氯地平+奧美沙坦組，每組100例。治療前和隨訪結(jié)束時超聲心動圖測量病人左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(PWT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)和透明質(zhì)酸(HA)。結(jié)果兩組病人治療后血壓均較治療前下降(P<0.05)；兩組治療后收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與氨氯地平組治療后比較，氨氯地平+奧美沙坦組病人IVST、LVPWT、LVM、LVMI明顯降低(P<0.05)，LVEF和E/A明顯增加(P<0.05)，血清心肌纖維化指標PCⅢ、LN和HA均進一步降低(P<0.05)。結(jié)論氨氯地平和氨氯地平聯(lián)合奧美沙坦治療均能有效降壓和改善左室肥厚，但是聯(lián)用奧美沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善心功能作用更明顯。

高血壓；左室肥厚；奧美沙坦；氨氯地平；心功能；心肌纖維化

高血壓是常見的心血管慢性疾病，長期高血壓可導致心臟和血管的結(jié)構(gòu)和功能改變，是發(fā)生高血壓靶器官損害和心腦血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)。文獻報道約1/3的高血壓病人合并左室肥厚(LVH)，LVH會引起左室舒張壓僵硬度增高，進而影響心肌舒張功能。最終會導致心力衰竭、心律失常以及猝死的發(fā)生[1]。因此逆轉(zhuǎn)LVH是治療高血壓的重要目標之一。奧美沙坦是新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，本研究對比分析單純氨氯地平、氨氯地平聯(lián)合奧美沙坦治療對原發(fā)性高血壓左室肥厚病人左室功能的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象2010年2月—2013年3月在我院心內(nèi)科收治的200例高血壓2級以上病人，其中男118例，女82例，年齡(56.0±13.2)歲。所有病人均符合2010年我國高血壓診斷指南的高血壓診斷標準和左室肥厚診斷標準[1]，排除中度以上的肝功能不全、腎功能不全和傳染性疾病、糖尿病、嚴重心功能不全。入選的病人均接受為期2周的藥物洗脫期，均自愿簽署知情同意書。所有病人隨機分為兩組，每組100例。氨氯地平組男60例，女40例，年齡(56.3±12.5)歲；氨氯地平+奧美沙坦組男58例，女42例，年齡(55.6±13.2)歲。兩組間年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法入選的病人停藥，接受為期2周的藥物洗脫期，氨氯地平組病人每天服用氨氯地平5 mg，氨氯地平+辛伐他汀組病人每天服用氨氯地平5 mg和奧美沙坦20 mg。所有病人均接受隨訪，隨訪時間為(6.5±1.2)個月，隨訪期間每2周復(fù)查血壓和心率。

1.3超聲心動圖檢查治療前和隨訪結(jié)束時采用西門子彩色多普勒超聲心動圖測量病人左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(PWT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)。根據(jù)公式計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI=1.04×[(LVEDD+IVS+PWT)3-LVEDD3-13.6]/體表面積。上述結(jié)果均取3次測量均值。左室肥厚標準為LVMI >134 g/m2(男)，LVMI>110 g/m2(女)[1]。

1.4心肌纖維化指標治療前和隨訪結(jié)束時，抽取病人空腹靜脈血3 mL，靜脈血靜置30 min 后，離心1 000 r/min，15 min后取上層血清，置于-80 ℃ 冰箱保存，待測各項心肌纖維化指標。Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)和透明質(zhì)酸(HA)等采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定，嚴格按照說明書操作進行檢測。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后血壓比較治療后，兩組病人收縮壓和舒張壓均較治療前降低(P<0.05)；兩組治療后收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組治療前后血壓比較(±s) 　 mmHg

2.2兩組治療前后LVH指標比較兩組治療后IVST、LVPWT、LVM、LVMI均較治療前降低(P<0.05)。與氨氯地平組治療后比較，氨氯地平+奧美沙坦組病人IVST、LVPWT、LVM、LVMI進一步降低(P<0.05)，提示氨氯地平聯(lián)用奧美地平逆轉(zhuǎn)LVH更明顯。詳見表2。

表2　兩組治療前后LVH指標比較(±s)

2.3兩組治療前后心功能指標比較兩組治療前收縮功能指標LVEF和舒張功能指標E/A差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后LVEF和E/A較治療前明顯升高(P<0.05)，且氨氯地平+奧美沙坦組病人LVEF和E/A升高更明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4　兩組治療前后心功能指標比較(±s)

2.4兩組治療前后心肌纖維化指標比較兩組治療前心肌纖維化指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后血清心肌纖維化指標均較治療前明顯降低(P<0.05)，且合氨氯地平+奧美沙坦組病人血清心肌纖維化指標PCⅢ、LN和HA低于氨氯地平組(P<0.05)。提示氨氯地平聯(lián)用奧美沙坦能更有效抑制心肌纖維化。詳見表3。

表3　兩組治療前后心肌纖維化指標比較(±s)　μg/L

3　討　論

高血壓病人常伴LVH，而LVH是高血壓病人發(fā)生心源性猝死的強力預(yù)測因子，與冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌缺血、腦卒中、猝死的發(fā)生密切相關(guān)。高血壓LVH是心血管病事件的獨立危險因素[2]。因此，治療高血壓同時積極防止和逆轉(zhuǎn)LVH不僅是評價降壓藥物療效的重要臨床指標，也是進一步改善病人預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。LVH的細胞組織病理學基礎(chǔ)表現(xiàn)為心肌細胞肥大和不成比例的心肌間質(zhì)膠原纖維增加[3-5]。因此如何抑制心肌細胞肥大和逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化，是目前改善左室肥厚的熱點課題。

積極控制血壓有益于減少靶器官的損害。氨氯地平片為二氫吡啶類鈣內(nèi)流阻滯劑，阻滯心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子經(jīng)細胞膜的鈣離子通道(慢通道)進入細胞。直接舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力，達到穩(wěn)定的降壓效果。但是氨氯地平可導致病人產(chǎn)生頭痛、惡心及腹部不適、顏面潮紅和下肢水腫等不良反應(yīng)。文獻報道聯(lián)合用藥可以降低單藥帶來的不良反應(yīng)，安全性高效[6]。除了血壓以外，各種神經(jīng)體液因素例如兒茶酚胺和血管緊張素等在高血壓的LVH發(fā)生中起著重要的作用[7-9]。奧美沙坦是一種新型的ARB類藥物，可以選擇性地拮抗血管緊張素Ⅱ而無激動作用，從而發(fā)揮降血壓作用，能有效抑制血管和心室重塑，具有良好的靶器官保護作用[10-12]。動物實驗證實奧美沙坦能有效抑制壓力負荷小鼠的心室肥厚和心室重塑[10-13]。本研究結(jié)果顯示：在氨氯地平的基礎(chǔ)上聯(lián)用奧美沙坦能進一步降低IVST、LVPWT、LVM、LVMI和增加LVEF和E/A比值，提示聯(lián)用奧美沙坦能更有效逆轉(zhuǎn)高血壓病人左室肥厚和改善心功能。

LVH的病生機制復(fù)雜，臨床上LVMI只能反映心肌細胞肥大的程度，但是不能反映心肌纖維化的情況。文獻報道心肌纖維化指標PC、LNⅢ和HA與高血壓病人心肌間質(zhì)纖維化有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示：單純氨氯地平和氨氯地平聯(lián)合奧美沙坦治療均能有效降低上述心肌纖維化指標，而聯(lián)合奧美沙坦降低心肌纖維化指標的程度更明顯。說明氨氯地平聯(lián)用奧美沙坦能有效抑制高血壓合并LVH的心肌間質(zhì)纖維化。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示在氨氯地平的基礎(chǔ)上加用奧美沙坦治療后，雖然與單用氨氯地平的高血壓病人比較，血壓下降無明顯差異，但是奧美沙坦在逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善心功能的作用更明顯，療效確切，提示了氨氯地平聯(lián)用奧美沙坦對高血壓病人心、腦、腎等靶器官的保護及長期預(yù)后可能有重要意義。

[1]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)，2011，3(5)：42-93.

[2]張娜，黃振文，張菲斐.高血壓患者左心室肥厚與尿微量白蛋白、血管緊張素Ⅱ及氨基末端腦鈉肽前體的關(guān)系[J].中華高血壓雜志，2010，18(6)：592-594.

[3]方為公，時淑華.原發(fā)性高血壓的水平與辛伐他汀干預(yù)的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2011，38(14)：2913-2915.

[4]Ulasova E，Perez J，Hill BG，et al.Quercetin prevents left ventricular hypertrophy in the Apo E knockout mouse[J].Redox Biol，2013，1(1)：381-386.

[5]Kapur NK，Paruchuri V，Aronovitz MJ，et al.Biventricular remodeling in murine models of right ventricular pressure overload[J].PLoS One，2013，8(7)：e70802.

[6]郝俊香．厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓臨床觀察[J]．北方藥學，2013，10(3)：28-29.

[7]Monasky MM，Taglieri DM，Henze M，et al.The β-arrestin-biased ligand TRV120023 inhibits angiotensin Ⅱ-induced cardiac hypertrophy while preserving enhanced myofilament response to calcium[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，305(6)：H856-866.

[8]Li G，Liu Y，Zhu Y，et al.ACE2 activation confers endothelial protection and attenuates neointimal lesions in prevention of severe pulmonary arterial hypertension in rats[J].Lung， 2013，191(4)：327-336.

[9]Lai NC，Gao MH，Tang E，et al.Pressure overload-induced cardiac remodeling and dysfunction in the absence of interleukin 6 in mice[J].Lab Invest，2012，92(11)：1518-1526.

[10]You J，Wu J，Jiang G，et al.Olmesartan attenuates cardiac remodeling through DLL4/Notch1 pathway activation in pressure overload mice[J].J Cardiovasc Pharmacol，2013，61(2)：142-151.

[11]Futai R，Ito T，Kawanishi Y，et al.Olmesartan ameliorates myocardial function independent of blood pressure control in patients with mild-to-moderate hypertension[J].Heart Vessels， 2009，24(4)：294-300.

[12]Sezai A，Soma M，Hata M，et al.Effects of olmesartan on the renin-angiotensin-aldosterone system for patients with essential hypertension after cardiac surgery-investigation using a candesartan change-over study[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17(5)：487-493.

[13]Li L，Zhou N，Gong H，et al.Comparison of angiotensin Ⅱ type 1-receptor blockers to regress pressure overload-induced cardiac hypertrophy in mice[J].Hypertens Res，2010，33(12)：1289-1297.

[14]郭川，朱立勛，何惠玉.高血壓左室肥厚患者心肌纖維化的血清指標變化[J].國外醫(yī)學：心血管疾病分冊，2003，30(2)：116-118.

(本文編輯郭懷印)

江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院(江蘇沭陽 223600)，E-mail：19460789@qq.com

R544.1R255.3

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．043

1672-1349(2016)16-1946-03

2016-03-19)