張迎生，羅　云

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牛津郡社區(qū)卒中項目分型對進展性腦梗死的預測作用

張迎生1，羅云2

目的探討英國牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型對進展性腦梗死的預測作用。方法收集2010年1月—2014年6月在合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死病人，OCSP分型分為：完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)、腔隙性梗死(LACI)；再根據(jù)病情有無進展分為非進展性和進展性腦梗死。比較各臨床亞型腦梗死在非進展性和進展性腦梗死組間的分布差異，并分析梗死臨床亞型與是否進展的相關(guān)性分析，然后進一步回歸分析進展性腦梗死的危險因素。結(jié)果共150例病人入選，其中非進展性腦梗死99例，進展性腦梗死51例；其臨床亞型分型中，發(fā)生在TACI為7例，PACI 45例，LACI 64例，POCI 34例。不同臨床亞型梗死在非進展性和進展性腦梗死組間分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.33，P=0.004)，其中進展性腦梗死發(fā)生TACI、PACI的幾率顯著高于非進展性腦梗死。梗死臨床亞型與是否進展的相關(guān)性分析表明：進展性腦梗死更易發(fā)生于TACI和PACI(r=0.18，P=0.03；r=0.21，P=0.01)；進展性腦梗死危險因素的Logistic回歸分析顯示：梗死的臨床亞型與其有關(guān)(P= 0.007)，表現(xiàn)為TACI、PACI發(fā)生梗死進展的可能性較其他亞型顯著增加，但經(jīng)年齡、血糖等相關(guān)因素校正后，此種趨勢消失(P=0.09)。結(jié)論梗死臨床亞型與其是否進展密切相關(guān)，發(fā)生在TACI、PACI的病人更容易出現(xiàn)病情進展，但年齡、血糖等相關(guān)因素更決定了腦梗死病情的進展。

進展性腦梗死；臨床亞型；牛津郡社區(qū)卒中項目分型； 預測

進展性腦梗死是指發(fā)病后局限性腦缺血神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續(xù)6 h至數(shù)天[1]。臨床發(fā)病率、死亡率和致殘率均較高，屬于難治性腦血管病。既往研究中對進展性腦梗死危險因素報道眾多且意見不全一致，不同亞型梗死進展的機制亦不完全清楚，目前對進展性腦梗死早期進行預測尚缺乏有效手段。本研究對我院收治的進展性腦梗死進行回顧性資料分析，進一步探討進展性腦梗死的相關(guān)危險因素，以及不同臨床亞型梗死是否對腦梗死病情進展具有一定的預測作用。

1　資料與方法

1.1研究對象收集2010年1月—2014年6月在我院收治的缺血性卒中病人，均符合缺血性腦血管病診斷標準，并經(jīng)頭顱磁共振證實有新發(fā)腦梗死存在。入院時均行頭顱CT檢查，除外早期CT提示大面積腦梗死病人，既往曾有過卒中病史且留有后遺癥者，卒中進展前無頭顱磁共振結(jié)果者，入院后及住院期間發(fā)熱病人，進行降血壓治療病人，無完整的病史及生化檢驗結(jié)果者。

1.2方法

1.2.1進展性腦梗死診斷標準發(fā)病后 6 h至7 d，治療后仍出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能惡化，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分比基線水平增加2分或更多時，判斷為進展性腦梗死[2]。

1.2.2臨床分型根據(jù)英國牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)的研究分型分為4型。①完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全性大腦中動脈(MCA)綜合征的表現(xiàn)，大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側(cè)3個部位(面、上與下肢)較嚴重的運動和/或感覺障礙。②部分前循環(huán)梗死(PACI)：腦損害沒有TACI那么廣泛，常只有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。③后循環(huán)梗死(POCI)：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征；同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同運動及小腦功能障礙，無同側(cè)長束征或視野缺損。④腔隙性梗死(LACI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，即純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。

1.2.3觀察指標記錄病人性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史，吸煙飲酒史；病人禁食12 h后取空腹靜脈血標本，用全自動生化儀進行直接膽紅素、總膽紅素、尿酸、血糖、同型半胱氨酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測定；所有病人1周內(nèi)行頭顱磁共振(MRI)檢查并記錄結(jié)果。

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較共入選150例病人，其中男96例，女54例，年齡66.10歲±12.95歲；非進展性腦梗死99例，進展性腦梗死51例，兩者基線資料如性別，有無合并高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義，其中進展性腦梗死組病人年齡(69.76±11.63)歲，非進展性腦梗死組年齡(64.21±13.25)歲，進展組年齡大于非進展組(t=2.532，P=0.012)；其OCSP分型中，入院初呈TACI為7例，PACI 45例，LACI 64例，POCI 34例。

2.2兩組OCSP分型情況非進展性腦梗死組TACI、PACI、LACI和POCI分別占2.02%、23.23%、5051%和24.24%，{JP3進展性腦梗死組則為9.80%、43.14%、27.45%和19.61%(10/51)，兩組構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.33，P=0.004)，其中進展性腦梗死組發(fā)生TACI和PACI的比例顯著高于非進展性腦梗死組。詳見表1。

表1　兩組OCSP分型情況　例(%)

2.3不同臨床亞型腦梗死與進展性腦梗死間的相關(guān)性分析TACI、PACI和LACI與進展性腦梗死都具有一定的相關(guān)性(r=0.18，P=0.032；r=0.21，P=0.012；r=-0.22，P=0.007)，因TACI和PACI均為正值，說明進展性腦梗死更易于發(fā)生在TACI和PACI。詳見表2。

表2　進展性腦梗死與OCSP分型間的相關(guān)性分析

2.4OCSP亞型與進展性腦梗死間的危險相關(guān)度

單因素的Logistic回歸分析顯示：年齡和入院時的血糖均與腦梗死是否進展存在相關(guān)性，其OR(95%CI)分別為1.04(1.01～1.07)和1.183(1.02～1.37)，詳見表3；單因素的Logistic回歸分析進一步證實，OCSP亞型與進展性腦梗死發(fā)生之間的危險相關(guān)度存在顯著差異(P= 0.007)；以TACI作為參照，LACI發(fā)生進展性梗死的幾率大大下降，POCI亦具有一定的此種趨勢，而PACI沒有顯著變化；由于年齡、血糖等因素亦對進展性腦梗死有明顯的影響作用，經(jīng)后二者校正后，OCSP亞型與進展性腦梗死發(fā)生之間的危險相關(guān)度差異性消失(P=0.094)，但在某種程度上已經(jīng)具備一定的趨勢，詳見表4。

表3　進展性腦梗死的相關(guān)危險因素

表4　進展性腦梗死與OCSP分型間的危險相關(guān)度

3　討　論

進展性腦梗死在腦梗死病人中發(fā)病率較高，約占腦梗死的20%～40%，死亡率和致殘率均較高。本研究中進展性梗死發(fā)生率34%，與既往多數(shù)報道相符。關(guān)于進展性腦梗死的危險因素眾多，如年齡、血壓、體溫、血糖、血脂、梗死部位、入院時卒中嚴重程度等。本研究進行單因素回歸分析進一步證實年齡、血糖均為進展性腦梗死的危險因素。高齡為進展性腦梗死預測因素[3]。老年病人腦動脈硬化范圍廣，腦循環(huán)儲備能力下降[4]，年齡老化會造成腦組織萎縮，腦動脈硬化和腦血流減慢等，使腦組織在缺血環(huán)境中更容易發(fā)生缺血性卒中，并使得癥狀加重[5]。血糖系進展性腦梗死危險因素的觀點已得到廣泛認可。高血糖可引起缺血腦組織無氧酵解增加，乳酸蓄積，導致細胞內(nèi)酸中毒，能量代謝受損，加重缺血半暗帶損害，局部腦組織水腫加重，促進缺血性腦損傷；此外高血糖可致血黏度增加，血流緩慢，影響梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)。關(guān)于高血糖加重腦缺血損傷機制較多，但均說明高血糖能加重腦梗死病人病情。

近年來，許多學者對進展性腦梗死的發(fā)病率及相關(guān)危險因素進行研究，但進行分型研究的較少，不同亞型腦梗死發(fā)病機制各不相同，因此發(fā)病率及相關(guān)危險因素也多不相同。OCSP分型依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，不依賴影像學結(jié)果，而且簡單、快速，同時在腦梗死急性期有較好信度[6]。因此，本研究通過OCSP分型對進展性腦梗死的發(fā)病率及危險因素進一步探討。OCSP的研究顯示：缺血性腦卒中的四個臨床亞型即TACI、PACI、LACI和POCI。到目前為止前循環(huán)與后循環(huán)梗死哪個更容易進展，意見尚不一致，這也同時說明了不同臨床亞型梗死進展有不同的發(fā)病機制。既往大多數(shù)學者的研究結(jié)果顯示TACI亞型進展幾率最大，認為TACI型梗死病人病灶較大，容易出現(xiàn)腦水腫，而且多合并大動脈狹窄，因此TACI型梗死容易病情進展[7]。亦有研究[8]認為TACI進展危險因素主要與相應的頸動脈粥樣硬化和入院時血糖相關(guān)。本研究進一步證實TACI亞型更容易進展。既往研究認為OCSP亞型與各影像學分型存在相關(guān)性，其中TACI、PACI亞型梗死影像學中多以前循環(huán)皮層梗死為主[9]，而進展性腦梗死中以前循環(huán)皮質(zhì)梗死更容易進展[10]；另外在進展性腦梗死病人中，由于病情的不穩(wěn)定性，部分PACI型病人病情進展后可轉(zhuǎn)換為TACI型。因此本研究中PACI亞型梗死病情同樣更容易出現(xiàn)進展。TACI、PACI亞型梗死容易進展，但經(jīng)過年齡、血糖危險因素校正后這種趨勢消失，該結(jié)果表明腦梗死病灶部位以及血糖、年齡等危險因素決定了TACI、PACI亞型的進展。

綜上所述，影響腦梗死病情進展的危險因素眾多，不同臨床亞型梗死受不同危險因素影響導致不同的發(fā)病率。對于臨床亞型對進展性腦梗死的影響作用，我們認為，TACI、PACI亞型梗死病情容易呈進展性。因此，在臨床診療中，更應注意此類亞型梗死的進展的發(fā)生。積極控制如血糖等相關(guān)危險因素，防止梗死病灶擴大為重要的預防措施，臨床診療中尤其重視高齡病人。

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(本文編輯郭懷印)

1.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院(合肥 230022)，E-mail：zhangyingsong101@sina.com；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

R743R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．036

1672-1349(2016)16-1927-04

2016-04-19)