李晨輝，高秀紅，薛　妮

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中國HLA-DQ基因多態(tài)性與重癥肌無力相關性的系統(tǒng)評價

李晨輝，高秀紅，薛妮

目的運用循證醫(yī)學系統(tǒng)評價我國人類白細胞抗原(HLA)-DQ基因多態(tài)性與重癥肌無力(MG)之間的相關性。方法計算機檢索Pubmed、Ovid、Embase、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP等，查找2016年6月前發(fā)表的關于我國HLA-DQ基因多態(tài)性與MG之間關聯(lián)的文獻。按Cochrane系統(tǒng)評價的方法，由兩名研究者獨立進行質(zhì)量評價和資料提取，采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入15篇文獻，樣本量為2 364例，其中病例組(MG組)1 073例，健康對照組1 291例。Meta分析結(jié)果示：增加重癥肌無力風險的HLA-DQ等位基因有：HLA-DQA1*0102[OR=1.43，95%CI(1.14，1.81)]、HLA-DQB1*0301[OR=1.62，95%CI(1.29，2.03)]、HLA-DQB1*0501[OR=1.53，95%CI(1.16，2.01)]；降低重癥肌無力風險的HLA-DQ等位基因有：HLA-DQA1*0201[OR=0.61，95%CI(0.45，0.83)]、HLA-DQB1*0601[OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)]、HLA-DQB1*0602[OR=0.49，95%CI(0.38，0.62)]。結(jié)論中國人群，重癥肌無力的易感基因HLA-DQA1*0102、HLA-DQB1*0301、HLA-DQB1*0501，而HLA-DQA1*0201、HLA-DQB1*0601、HLA-DQB1*0602為重癥肌無力的保護基因。

重癥肌無力；人類白細胞抗原；乙酰膽堿受體抗體；系統(tǒng)評價

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體(acctylcholine receptor antibody，AchR-Ab)介導的、神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為骨骼肌易疲勞，且肌無力癥狀具有波動性：休息后減輕，活動后加重，晨起時較輕，下午或傍晚時加重，即“晨輕暮重”[1]。目前重癥肌無力的病因尚不明確，可能與遺傳和環(huán)境因素有關。人類白細胞抗原(HLA)是目前已知的人類基因組中最具有多態(tài)性和復雜性的基因系統(tǒng)，也是調(diào)控人體特異性免疫應答和決定疾病易感性個體差異的主要基因系統(tǒng)。HLA分為HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、HLA-Ⅲ。HLA-Ⅱ類抗原主要參與免疫應答及免疫調(diào)節(jié)，其中又以HLA-DQ基因最具敏感性，它在B細胞、T細胞、抗原提呈細胞等細胞表面上均可表達。自從1972年Pirskanen等首次報道重癥肌無力與HLA-B8的相關性后，有關HLA與重癥肌無力相關性的研究層出不窮。目前對HLA-Ⅱ類等位基因的研究比較成熟，本研究應用Meta分析原理和方法，探索我國HLA-DQ基因與重癥肌無力的相關性，為進一步探究重癥肌無力的遺傳學機制提供依據(jù)，并為今后開展相應的免疫學治療和基因治療奠定基礎。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準納入標準：有關中國人群的、內(nèi)容涉及HLA-DQ與重癥肌無力相關性的病例對照研究；病例組為通過典型臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗、神經(jīng)電生理檢查等方法確診的重癥肌無力病人；對照組為無其他自身免疫疾病史及家族史的健康人群；病例組及對照組均明確提供或可計算HLA等位基因的頻數(shù)分布；對于樣本數(shù)量相差很小而文獻多于1篇的情況，選擇最近發(fā)表的一篇文獻作為研究對象。排除標準：非病例對照研究；關于HLA與重癥肌無力相關性的動物基礎試驗；個案報道、會議摘要、綜述或未能提供有效數(shù)據(jù)用于綜合分析的文獻。

1.2文獻檢索

1.2.1資料來源和檢索策略英文檢索詞為myasthenia gravis、autoimmune diseases、HLA-DQ、 human leukocyte antigen、 China；中文檢索詞為重癥肌無力、HLA-DQ、人類白細胞抗原。全面檢索Pubmed(1966年—2016年)、Embase(1974年—2016年)、Ovid(1993年—2016年)、CBM(1978年—2016年)、CNKI(1979年—2016年)、VIP(1989年—2016年)和萬方(1978年—2016年)等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止于2016年6月。檢索文獻為各數(shù)據(jù)庫收錄的全文或摘要，并追溯納入文獻的參考文獻以查找可能符合納入標準的文獻。

1.2.2文獻篩選和數(shù)據(jù)提取由兩位評價者分別通過閱讀題目和摘要進行篩選，排除明顯不相關的文獻，將收集的所有可能相關文獻題目導入文獻管理軟件(EndNote)，剔除重復文獻，進入復篩后精讀全文，根據(jù)以上納入及排除標準，確定最終納入文獻。兩名評價者結(jié)論不一致時，通過協(xié)商解決；使用統(tǒng)一制定的資料提取表格提取相關數(shù)據(jù)。資料提取表內(nèi)容包括：研究類型、研究地點、樣本量、診斷標準、病例組及對照組的HLA-DQ等位基因測試方法及分布情況。

1.3質(zhì)量評價標準從以下幾個方面對各獨立研究進行質(zhì)量評價，以考察各個研究是否存在偏倚及其影響程度：試驗設計是否科學；研究對象的納入標準及其基本構成特征是否明確；處理因素及其方法是否準確；統(tǒng)計方法是否恰當；是否就本研究存在的偏倚進行了討論。以上5項，每滿足一項為1分，總分≥3分者質(zhì)量可靠。

1.4統(tǒng)計學處理應用CoChrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件。根據(jù)研究資料的數(shù)據(jù)類型確定效應量，病例對照研究的分類資料使用比值比(OR)和95%的可信區(qū)間表示效應量大小。應用檢驗和P值分析各研究間異質(zhì)性，并根據(jù)I2評價異質(zhì)性大小。若研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型；反之，分析其異質(zhì)性來源，去除異質(zhì)性；如異質(zhì)性仍存在，采用隨機效應模型進行Meta分析。顯著性水平設定為0.05，如≤0.05時，表示多個研究的合并統(tǒng)計量有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1納入研究特征檢索到文獻篇，按照納入和排除標準進一步篩選最終納入15篇文獻，樣本量為2 364例，其中病例組1 073例，對照組1 291例，納入研究的基本特征見表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2納入研究質(zhì)量評價檢索得到符合研究標準的15篇文獻均為病例對照研究，根據(jù)病例對照試驗的Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量。研究對象的選擇：納入的15項研究中，有8項研究明確闡述了重癥肌無力組的診斷標準，剩余7項研究為門診醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀進行診斷，所選病例均具有代表性。對照組均為無目標疾病的健康人。組間可比性：納入的15項研究在設計及分析時均考慮了主要混雜因素影響。暴露因素的確定均通過PCR法，觀察指標為HLA-DQ等位基因的檢出率。

2.3Mete分析結(jié)果

2.3.1MG組與健康對照組HLA-DQA1比較有8篇文獻對HLA-DQA1與重癥肌無力相關性的研究，其中8篇[3-5，8，11-13，16]研究DQA1*0101，6篇[3-5，8，11，16]研究DQA1*0102，5篇[5，11-13，16]研究DQA1*0103，7篇[3-5，8，12-13，16]研究DQA1*0201。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，HLA-DQA1*0101、*0102、*0103、*0201各組均具有同質(zhì)性，故均采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果如下：HLA-DQA1*0102[OR=1.43，95%CI(1.14，1.81)]增加重癥肌無力的發(fā)病風險(見圖1)；HLA-DQA1*0201[OR=0.61，95%CI(0.45，0.83)]降低重癥肌無力的發(fā)病風險(見圖2)；HLA-DQA1*0101[OR=0.98，95%CI(0.70，1.37)](見圖3)、HLA-DQA1*0103[OR=1.05，95%CI(0.72，1.54)](見圖4)組間差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為HLA-DQA1*0101、*0103與重癥肌無力的發(fā)病有關。

圖1MG組與對照組HLA-DQA1*0102比較的Meta分析

圖2　MG組與對照組HLA-DQA1*0201比較的Meta分析

圖3　MG組與對照組HLA-DQA1*0101比較的Meta分析

圖4　MG組與對照組HLA-DQA1*0103比較的Meta分析

2.3.2MG組與健康對照組HLA-DQB1比較有11篇[2-7，9-10，13-15]文獻對HLA-DQB1與重癥肌無力相關性的研究，其中9篇[2-4，6-7，9-10，13，15]研究DQB1*0301，7篇[2-7，10]研究DQB1*0501，7篇[2，5-6，10，13-15]研究DQB1*0502，10篇[3-7，9-10，13-15]研究DQB1*0601， 8篇[2-6，10，13，15]研究DQB1*0602， 5篇[2-3，5-6，10]研究DQB1*0604。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，HLA-DQB1*0301、*0501、*0502、*0601、*0602、*0604各組均具有同質(zhì)性，故均采用固定效應模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果如下：HLA-DQB1*0301[OR=1.62，95%CI

(1.29，2.03)](見圖5)、HLA-DQB1*0501[OR=1.53，95%CI(1.16，2.01)](見圖6)、增加重癥肌無力的發(fā)病風險；HLA-DQB1*0601[OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)](見圖8)、HLA-DQB1*0602[OR=0.49，95%CI(0.38，0.62)](見圖9)、降低重癥肌無力的發(fā)病風險；HLA-DQB1*0502[OR=1.24，95%CI(0.83，1.86)](見圖7)、HLA-DQB1*0604[OR=1.36，95%CI(0.75，2.46)](見圖10)組間差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為HLA-DQB1*0502、*0604與重癥肌無力的發(fā)病有關。

圖5　MG組與對照組HLA-DQB1*0301比較的Meta分析

圖6　MG組與對照組HLA-DQB1*0501比較的Meta分析

圖7　MG組與對照組HLA-DQB1*0601比較的Meta分析

圖8　MG組與對照組HLA-DQB1*0602比較的Meta分析

圖9　MG組與對照組HLA-DQB1*0502比較的Meta分析

圖10　MG組與對照組HLA-DQB1*0604比較的Meta分析

3　討　論

重癥肌無力是一種體液免疫介導的疾病，目前認為其發(fā)病機制為：突觸后膜的乙酰膽堿受體(AchR)與體內(nèi)產(chǎn)生的AchR-Ab發(fā)生免疫應答而遭到破壞，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無力，但是至今重癥肌無力的病因尚不明確。家族性重癥肌無力的發(fā)現(xiàn)及與HLA的密切關系提示重癥肌無力與遺傳因素有關。HLA是目前己知的人類基因組中最具有多態(tài)性及復雜性的基因系統(tǒng)，也是調(diào)控人體特異性免疫應答和決定疾病易感性個體差異的主要基因系統(tǒng)。HLA-II類抗原主要參與免疫應答及免疫調(diào)節(jié)，其中又以HLA-DQ基因最具敏感性，它在B細胞、T細胞、抗原提呈細胞等細胞表面上均可表達。大量研究認為多種HLA等位基因可作為重癥肌無力的易感或保護因素，而且基因的多態(tài)性與重癥肌無力患者的種族、疾病類型、是否伴有胸腺瘤等有關。

本研究應用系統(tǒng)評價的方法進行全面分析，探討了中國人群的HLA-DQ基因與重癥肌無力的關系。Meta分析結(jié)果顯示：增加重癥肌無力發(fā)病風險的HLA-DQ等位基因有：HLA-DQA1*0102[OR=1.43，95%CI(1.14，1.81)]、HLA-DQB1*0301[OR=1.62，95%CI(1.29，2.03)]、HLA-DQB1*0501[OR=1.53，95%CI(1.16，2.01)]；降低重癥肌無力風險的HLA-DQ等位基因有：HLA-DQA1*0201[OR=0.61，95%CI(0.45，0.83)]、HLA-DQB1*0601[OR=0.55，95%CI(0.44，0.69)]、HLA-DQB1*0602[OR=0.49，95%CI(0.38，0.62)]。HLA-DQA1*0101[OR=0.98，95%CI(0.70，1.37)]、HLA-DQA1*0103[OR=1.05，95%CI(0.72，1.54)]、HLA-DQB1*0502[OR=1.24，95%CI(0.83，1.86)]、HLA-DQB1*0604[OR=1.36，95%CI(0.75，2.46)]組間差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為HLA-DQ*0101、*0103，HLA-DQB1*0502、*0604與重癥肌無力的發(fā)病有關。

本研究的不足：HLA影響重癥肌無力的相關因素諸多，如地區(qū)、年齡、性別、疾病類型及是否伴發(fā)其他疾病，目前搜索的文獻缺乏相關的亞組信息，可能會產(chǎn)生偏倚；其次雖然進行了盡可能全面的檢索，但仍不能保證囊括了所有相關的研究，只能檢索到已經(jīng)發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。

綜上所述，基于當前證據(jù)，中國人群重癥肌無力的易感基因HLA-DQA1*0102、HLA-DQB1*0301、HLA-DQB1*0501，而 HLA-DQA1*0201、HLA-DQB1*0601、HLA-DQB1*0602為保護基因。

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(本文編輯郭懷印)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：1097793550@qq.com

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2016-05-02)