杜鵬　馮德廣　王佳祥　徐成陽　王鋒　林彬　張曙光　劉迪

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科　河南 鄭州　450003)

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·臨床研究·

不同左房內(nèi)徑對外科射頻消融治療房顫效果的影響

杜鵬馮德廣王佳祥徐成陽王鋒林彬張曙光劉迪

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科河南 鄭州450003)

目的探討術(shù)前不同左房內(nèi)徑對外科射頻消融治療房顫效果的影響。方法選取因心臟瓣膜病合并房顫在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的患者100例，所有患者行瓣膜手術(shù)同時行房顫射頻消融術(shù)，根據(jù)左房內(nèi)徑大小不同將患者分為兩組，A組66例左房內(nèi)徑<60 mm，B組34例左房內(nèi)徑≥60 mm。通過收集18導(dǎo)聯(lián)心電圖分別對比術(shù)后即刻、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1 a的竇性心律恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后即刻、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后1 a竇性心律恢復(fù)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后半年及術(shù)后1 a A組的竇性心律恢復(fù)率分別為90.74%、90.32%，B組的竇性心律恢復(fù)率分別為63.64%、59.37%。結(jié)論左房內(nèi)徑大小≥60 mm是影響房顫射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律的負性因素。

房顫射頻消融；左房內(nèi)徑；瓣膜置換

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種最常見的心律失常。有研究表明，我國房顫總患病率為0.77%，其發(fā)病率隨年齡增長而增高，年齡大于70歲的人群中可高達10%[1]，而在西方發(fā)達國家其總患病率約為1%～2%[2]。大約有5%的接受心臟手術(shù)的患者伴發(fā)有房顫，而瓣膜性心臟病患者其房顫的發(fā)生率更高，特別是二尖瓣病變患者其房顫發(fā)生率可高達60%左右[3]，因而對房顫的治療成為一個非常重要的外科手術(shù)問題。目前，心房顫動發(fā)生與維持確切機制尚不完全清楚，臨床研究結(jié)果顯示，左心房擴張與心房顫動的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，心房顫動患者手術(shù)前左心房內(nèi)徑是影響射頻消融術(shù)療效的獨立因素[4-6]。2013年9月至2014年12月選取在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院行瓣膜手術(shù)同期行房顫射頻消融的患者100例，根據(jù)術(shù)前左房內(nèi)徑大小分為兩組，探討左房內(nèi)徑大小對房顫術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取在鄭州大學(xué)人民醫(yī)院診斷為心臟瓣膜病合并房顫，并且在行瓣膜手術(shù)的同時行房顫射頻消融術(shù)的患者100例。其中男43例，女57例，年齡30～71歲，平均(50.62±3.57)歲。根據(jù)左房內(nèi)徑大小不同將患者分為兩組，A組66例左房內(nèi)徑<60 mm,B組34例左房內(nèi)徑≥60 mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為心臟瓣膜病合并房顫；年齡30～75歲；對房顫的類型及持續(xù)時間不做要求；左室舒張末期內(nèi)徑≤70 mm；左房內(nèi)徑(左房長軸切面)≤70 mm；EF值≥45%。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：心房異位，房室連接或心室大動脈連接不正常的，或合并有嚴(yán)重的冠脈病變，需同期行冠脈搭橋手術(shù)處理的，或合并有先天性心臟病的如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺靜脈異位引流等；患者不能合作無法按要求完成各項隨診要求者；正在參加其他臨床試驗的患者；嚴(yán)重呼吸功能及肝、腎等重要臟器功能不全，其他研究者認為不適宜參加的患者；再次開胸手術(shù)患者。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3治療方法所有患者均全麻下正中開胸行心臟手術(shù)，常規(guī)建立體外循環(huán)，使用單極射頻消融筆進行射頻消融術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，進入監(jiān)護室后常規(guī)應(yīng)用900 mg/24 h泵入，拔除氣管插管后改為口服胺碘酮，600 mg/d，維持1周后，改為400 mg/d，再維持1周，改為200 mg/d，維持用藥至術(shù)后6個月。如果服藥期間出現(xiàn)心動過緩或房室阻滯等情況，需停用胺碘酮。若人工瓣膜為機械瓣，需終身服用華法林抗凝，若人工瓣膜為生物瓣，需服用華法林6個月抗凝，PT控制在18～25 s，INR控制在1.8～2.5。

1.4隨訪房顫治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為隨訪12個月后沒有房顫復(fù)發(fā)。于術(shù)后3個月、6個月、1 a對患者進行隨訪，通過18導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄患者竇性心律恢復(fù)情況。術(shù)后1 a隨訪時失訪6例，有效隨訪有94例(94.0%)。失訪患者不計入在內(nèi)。

1.5數(shù)據(jù)處理本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0。符合正態(tài)分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(小數(shù)點后保留兩位)，兩樣本間采用t檢驗進行組間比較；不符合正態(tài)分布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，采取兩樣本的非參數(shù)檢驗進行組間比較；兩組竇性心律恢復(fù)率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期內(nèi)均未出現(xiàn)死亡及二次開胸止血，A組出現(xiàn)低心排血綜合征1例，急性腎功能不全1例，缺血缺氧性腦病1例；B組出現(xiàn)低心排血綜合征1例，嚴(yán)重肺部感染1例；均治愈后出院。

返回心外監(jiān)護室后，通過18導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷結(jié)果判斷是否恢復(fù)為竇性心律，其中A組恢復(fù)率為98.48%，B組恢復(fù)率為94.11%。出院時竇性心律恢復(fù)情況，A組3例(房顫2例，房撲1例)，竇性心律恢復(fù)率為 95.45%；B組8例(房顫5例，房撲3例)，竇性心律恢復(fù)率為76.47%。通過來院復(fù)查的形式分別于術(shù)后3個月、6個月、1 a時對患者進行隨訪，3個月隨訪的患者有98例，半年隨訪的患者有96例，1 a隨訪的患者有94例。失訪的患者不計入在內(nèi)?；颊唠S訪的竇性心律恢復(fù)情況見表2。

表2　不同時期竇性心律恢復(fù)率比較(n，%)

3　討論

根據(jù)1篇房顫射頻消融手術(shù)失敗的危險因素分析的中期報告，通過多變量分析，左心房大于60 mm、心胸比率超過60%、在術(shù)前心電圖細顫波、沒有早期正常竇性恢復(fù)及簡化的手術(shù)消融是迷宮手術(shù)失敗的獨立預(yù)測因素[7]。本研究選取左房內(nèi)徑大小探討其對房顫術(shù)后竇性心律恢復(fù)率的影響，如果對巨大左房患者行射頻消融術(shù)的同期行左房減容術(shù)，術(shù)后對于竇性心律的恢復(fù)也是有益的。Romano等[8]報道，巨大左房即平均內(nèi)徑為(66±16)mm的患者行迷宮手術(shù)的同時行左房減容術(shù)，經(jīng)過平均(19±16)個月的隨訪，其竇性心律恢復(fù)率高達89%。還有報道稱，對于行房顫射頻消融術(shù)同時行左房折疊術(shù)的心臟瓣膜病變合并巨大左房患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)率明顯高于對照組[9]。

從本研究的結(jié)果來看，左房內(nèi)徑≥60 mm的患者術(shù)后竇性心律恢復(fù)率明顯低于左房內(nèi)徑<60 mm的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且隨著隨訪時間的延長其差異更加明顯。經(jīng)過1 a的隨訪A組獲得竇性心律恢復(fù)率是90.32%，B組獲得竇性心律恢復(fù)率是59.37%，A組明顯高于B組。左房內(nèi)徑≥60 mm是影響房顫射頻消融術(shù)后效果的負性因素。

本研究中也存在一些不足的地方，首先我們選取的患者偏少，隨訪時間偏短，隨訪過程中沒有使用24 h動態(tài)心電圖進行觀察，中間可能會錯過一些陣發(fā)性房顫，其次對房顫的類型沒有進行分類。面對以上問題，在以后的工作中會改進。

綜上所述，左房內(nèi)徑大小≥60 mm是影響房顫術(shù)后恢復(fù)竇性心律的重要負性因素，所以在行瓣膜置換同期行房顫射頻消融術(shù)時，術(shù)前左房內(nèi)徑偏大的患者可以通過增加消融時間，或行左房折疊術(shù)等手段增加術(shù)后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率，讓更多的房顫患者得到治愈。

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馮德廣，E-mail：drfengdeguang@163.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.011

2016-03-27)