柯銘鋒陳小雁林久灶

自體輸血技術(shù)在單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用體會

柯銘鋒①陳小雁①林久灶①

目的：分析探討自體輸血技術(shù)在單側(cè)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的臨床價值及相關(guān)因素。方法：選取本院骨科2011年1月-2015年8月收治入院的行單側(cè)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，隨機分為觀察組45例和對照組45例，對照組術(shù)前不采自體血，觀察組術(shù)前采自體血。分析對比兩組患者手術(shù)中及術(shù)后的出血和輸血情況。結(jié)果：對照組患者術(shù)前均未采血，術(shù)后39例患者需輸血，觀察組患者術(shù)前自體采血，術(shù)后5例患者需輸血，兩組患者術(shù)后輸血例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后血液檢測結(jié)果及凝血時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，但癥狀較輕，均自行緩解；對照組術(shù)后輸血患者有14例出現(xiàn)輕微的輸血反應(yīng)，表現(xiàn)為胸悶、心悸、皮膚瘙癢。結(jié)論：自體輸血技術(shù)的應(yīng)用，能有效減少輸異體血發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，同時還能刺激紅細(xì)胞再生，提高患者造血速度，且術(shù)前采集自體血費用低廉，減少住院費用，適合在現(xiàn)血源緊張的醫(yī)療環(huán)境下推廣和使用。

自體輸血； 膝關(guān)節(jié)置換； 單側(cè)

First-author’s address：Ningde City Hospital of Fujian Medical University Affiliated Teaching Hospital，Ningde 352100，China

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用下進行的治療膝關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法，能有效地緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛和改善功能，對于患者的生活質(zhì)量提高有積極作用。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)毀損的主要治療手段，包括股骨假體和脛骨假體，少數(shù)可有髕骨假體[1]。自體輸血也較預(yù)存式自體庫血，在擇期手術(shù)患者符合存血條件的要求下，在手術(shù)前若干日內(nèi)，定期反復(fù)采血儲存，繼而用于手術(shù)時或術(shù)后患者急需輸血時[2-5]。在我國現(xiàn)階段臨床血源異常緊張的環(huán)境下，自體輸血的應(yīng)用能有效的解決此類問題，和異體輸血相比較，自體輸血更有優(yōu)點[6-8]。本文旨在研究自體輸血技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月-2015年8月本院骨科收治入院的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90例，所有患者入院時均行X線檢查或CT檢查下證實為膝關(guān)節(jié)毀損性病變，需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，將患者隨機分為觀察組45例和對照組45例。觀察組患者男21例，女24例，年齡66～82歲，平均（75.1±4.9）歲，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例；對照組患者男22例，女23例，年齡67～83歲，平均（74.3±3.6）歲，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有治療情況均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對分組及治療情況知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者肝腎功能、出凝血時間、電解質(zhì)及心電圖正常，無手術(shù)禁忌證，自體輸血患者術(shù)前查血常規(guī)要求血紅蛋白大于105 g/L，紅細(xì)胞壓積大于0.35，血小板計數(shù)大于100×109/L，男性體重大于50 kg，女性大于45 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者、嚴(yán)重貧血、全身其他器官存在嚴(yán)重感染、手術(shù)部位有感染。

1.3方法

1.3.1臨床中自體輸血 常見的有3種方法，包括術(shù)前預(yù)存式自體輸血、術(shù)中回收式自體輸血和術(shù)后引流血自體回收。該研究中，觀察組采用第1種方法，患者手術(shù)當(dāng)日進入手術(shù)室后，由麻醉醫(yī)師做鎖骨下靜脈置管，置管后立即對無自體血預(yù)存禁忌的患者，采集自體血400～600 mL，一般采集400 mL后查血常規(guī)，如果血紅蛋白在90 g/L以上，可再采集200 mL，如果血紅蛋白在90 g/L以下，就不再采血。30～40 min采集完畢，采集后靜脈即刻補充羥乙基淀粉1000 mL。采集的自體血，在假體安放完畢，縫合關(guān)節(jié)囊后回輸給患者。對照組患者術(shù)前血型檢查及交叉配血試驗，不采自體血。

1.3.2手術(shù)方法 觀察組和對照組采用同樣手術(shù)方法。切皮前半小時靜脈滴注二代頭孢抗生素，隨后靜脈滴注氨甲環(huán)酸100 mL。患者取仰臥位，在大腿上部綁氣壓電動止血儀，在消毒鋪巾后驅(qū)血再充氣。膝前正中做切口，皮下組織不剝離，從髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，向近端和遠(yuǎn)端延長，將髕骨向外翻以顯露整個膝關(guān)節(jié)。恰當(dāng)而充分松解軟組織，咬骨鉗去掉脛骨平臺和股骨遠(yuǎn)端的骨贅，充分暴露膝關(guān)節(jié)，切除半月板及前后交叉韌帶。屈膝90°，安放股骨髓內(nèi)定位桿，放置截骨模塊，行股骨遠(yuǎn)端截骨，測量髁的大小，安放四合一截骨模塊對股骨遠(yuǎn)端截骨。安放脛骨髓內(nèi)外定位桿及截骨模塊，確定力線和截骨量，擺鋸截骨，處理截骨面。用咬骨鉗修整髕骨，髕骨周圍去神經(jīng)化處理，沖洗術(shù)野，松開止血帶，后方關(guān)節(jié)囊和髕旁關(guān)節(jié)囊雙極電凝止血，取腎上腺素1/3支，羅哌卡因1支配100 mL生理鹽水，其中50 mL注射于后方關(guān)節(jié)囊，50 mL注射于髕旁關(guān)節(jié)囊、脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨膜下。松止血帶20 min后，再次上止血帶，清洗術(shù)野，調(diào)好骨水泥，安放假體，檢查關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性?？p合完畢，棉腿加壓止血，松開止血帶。術(shù)中出血量平均340 mL（270～410 mL），假體均選擇PS型假體。麻醉方式均為全麻。手術(shù)時間（切皮到縫合結(jié)束）平均為112 min（99～126 min），術(shù)后6 h內(nèi)引流管維持正壓，6 h后負(fù)壓。引流管術(shù)后第2天拔除。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，第2天口服拜瑞妥10 mg/d常規(guī)抗凝4周。

1.4觀察指標(biāo) （1）術(shù)前及術(shù)后第2天的紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血小板；（2）術(shù)后第2天凝血時間：凝血酶原時間、纖維蛋白原和部分凝血活酶時間；（3）觀察患者有無出現(xiàn)面色與口唇蒼白、冒冷汗、頭暈、乏力、心悸、氣急等癥狀；（4）觀察患者輸自體血或異體血有無各種不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用x2檢測，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 對照組患者術(shù)前均未采血，術(shù)后39例（86.7%）患者需輸異體血，觀察組患者術(shù)前自體采血，術(shù)后5例（11.1%）仍需輸異體血，兩組患者術(shù)后輸血例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2血液檢測結(jié)果 兩組患者術(shù)前血液檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后血液檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1　兩組患者血液檢測結(jié)果比較（±s）

表1　兩組患者血液檢測結(jié)果比較（±s）

*與對照組術(shù)后比較，P<0.05

組別　時間　RBC（×1012/L）　PLT（×109/L）　HCT（%）　Hb（g/L）觀察組（n=45）　術(shù)前　4.49±0.40　136.27±43.00　39.7±2.9　147.69±11.27術(shù)后　4.47±0.45*162.86±57.00*37.9±4.6*129.97±16.01*對照組（n=45）　術(shù)前　4.65±0.37　142.57±45.00　35.1±6.2　146.51±12.53術(shù)后　3.42±0.29　127.41±49.00　29.9±3.7　135.51±10.99

2.3凝血時間 觀察組患者術(shù)后凝血時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　觀察組患者術(shù)后凝血時間比較（±s）

表2　觀察組患者術(shù)后凝血時間比較（±s）

組別　PT（s）　APTT（s）　FIB（mg/dL）觀察組（n=45）　10.69±0.79　31.48±4.57　490.87±80.77對照組（n=45）　10.39±0.88　30.65±2.75　360.72±90.47 P值　<0.05　<0.05　<0.05

2.4不良反應(yīng) 觀察組患者術(shù)后5例年齡75歲以上的患者出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，血常規(guī)提示有中度貧血，予輸異體紅細(xì)胞懸液1.5 U后改善；5例中有1例出現(xiàn)輕微胸悶、心慌的輸血反應(yīng)。對照組患者術(shù)后大多數(shù)存在不同程度頭暈、冒冷汗、乏力、結(jié)膜蒼白等表現(xiàn)，甚至有出現(xiàn)心悸、心率增快、持續(xù)性低血壓表現(xiàn)，予輸1.5～3 U紅細(xì)胞懸液后癥狀改善，其中有14例出現(xiàn)不同程度輸血反應(yīng)，表現(xiàn)為心悸、胸悶、寒戰(zhàn)高熱、呼吸急促、皮膚瘙癢等。經(jīng)對癥處理后癥狀得到控制。

3　討論

由于各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變后，單純使用藥物治療是不明智的，因為藥物只能部分緩解疼痛癥狀，而不能改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化，而人工關(guān)置換可以達(dá)到緩解疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能的目的[9-10]。骨科手術(shù)，尤其在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，患者絕大多數(shù)存在不同程度貧血，輸血更是一項常規(guī)而又重要的糾正貧血行之有效的方法。自體輸血技術(shù)指當(dāng)患者需要輸血時，輸入患者自身預(yù)先儲存的血液或失血回收的血液。通過自體輸血的裝置，將患者術(shù)前采集的血液抗凝和過濾后再回輸給患者，適用于大容量出血的手術(shù)和病變，手術(shù)后引流血液回輸，是近幾年開展的新技術(shù)，回輸時必須嚴(yán)格無菌操作，一般僅能回輸術(shù)后6 h內(nèi)的引流血液。臨手術(shù)前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而患者的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。所采取的血，可在手術(shù)中或手術(shù)后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和血凝機制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循環(huán)等作用。本研究中，對照組患者在術(shù)前均為采血，術(shù)后39例需輸異體血，觀察組患者術(shù)前進行自體采血，術(shù)后5例需輸異體血，兩組患者術(shù)后輸血例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后血液檢測結(jié)果及凝血時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能因為：（1）對照組血液未稀釋，而觀察組術(shù)前采集自體血，術(shù)中及術(shù)后輸注晶體液、膠體液，導(dǎo)致其血液相對稀釋，減少術(shù)中、術(shù)后血液中有效成分丟失；（2）術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)隱性失血；（3）自體血回輸，除了紅細(xì)胞外，還有豐富的凝血因子和血小板，有助于促進凝血。

Baker等[11]報道，在擇期初次全關(guān)節(jié)置換在圍手術(shù)期經(jīng)常需要使用同種異體血，而且輸血的量受到患者及手術(shù)相關(guān)因素的影響。我國衛(wèi)生部2000年制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》推薦的手術(shù)及創(chuàng)傷紅細(xì)胞輸血指征是血紅蛋白<70 g/L，如血紅蛋白>100 g/L則不輸[12]。血紅蛋白在70～100 g/L則根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定[13-16]。本研究中，觀察組患者術(shù)前采自體血，術(shù)后回輸后有5例高齡患者的血紅蛋白>70 g/L，但均出現(xiàn)貧血癥狀，予輸紅細(xì)胞懸液后癥狀才得到改善。上述結(jié)果表明，骨科關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的患者術(shù)后是否需要輸血，不能單純依據(jù)血紅蛋白結(jié)果，還應(yīng)結(jié)合患者各自具體臨床表現(xiàn)而定[17-20]。

綜上所述，對于行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，如果無嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)病，一般情況良好，通過自體輸血技術(shù)，可不需輸異體血，但仍需注意觀察患者臨床癥狀，尤其是高齡患者，術(shù)后有明顯貧血的臨床表現(xiàn)，還是應(yīng)輸異體血改善癥狀，促進恢復(fù)。自體輸血技術(shù)的應(yīng)用，能有效減少經(jīng)血液傳播的疾病，可避免患者發(fā)生輸血反應(yīng)，同時還能刺激紅細(xì)胞再生，提高患者造血速度。適合目前血源緊張的醫(yī)療環(huán)境下推廣，且術(shù)前采集自體血費用低廉，減少住院費用，減輕負(fù)擔(dān)。

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Autologous Blood Transfusion Technology in the Application of Unilateral Primary Total Knee Arthroplasty

KE Ming-feng，CHEN Xiao-yan，LIN Jiu-zao.

Medical Innovation of China，2016，13（23）：052-055

Objective：To analyze the clinical value and related factors of autologous blood transfusion in the treatment of unilateral primary knee arthroplasty.Method：From January 2011 to August 2015，90 patients who were treated first-line with unilateral knee replacement in our hospital and they were selected as study objects，90 cases were randomly divided into two groups，the control group（n=45） without preoperative autologous blood collected，the observation group（n=45） collected preoperative autologous blood. Two groups of patients in surgery and postoperative bleeding and blood transfusion were analyzed and compared.Result：The control group was not blood before surgery，39 patients after blood transfusion，preoperative autologous blood was taken in the observation group，5 patients required blood transfusion after surgery.The number of post-transfusion contrast aftersurgery was compared，the difference had statistically significant（P<0.05）.Two groups of patients after surgery blood test results contrast and blood clotting time had significant differences（P<0.05）.The observation group were dizziness，fatigue and other symptoms，but mild symptoms，they were spontaneous remission.Postoperative blood transfusion in the control group，14 patients had mild transfusion reaction，chest tightness， palpitation，pruritus.Conclusion：The application of autologous blood transfusion technology， can effectively reduce the occurrence of allogeneic blood transfusion reaction and disease spread via blood，but also stimulate red blood cell regeneration，improve hematopoietic speed.Preoperative autologous blood collection and low cost，reduce the cost of hospitalization.Suitable for promotion and the lack of blood in medical environment.

Autologous blood transfusion； Knee arthroplasty； Unilateral

①福建醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院寧德市醫(yī)院 福建 寧德352100

柯銘鋒

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.23.015

2016-04-15） （本文編輯：蔡元元）