曹莉莎　趙山明

鄭州大學(xué)教育系，河南　鄭州　450000

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不穩(wěn)定型心絞痛的心理干預(yù)探究

曹莉莎*趙山明

鄭州大學(xué)教育系，河南鄭州450000

目的：評估心理干預(yù)在不穩(wěn)定型心絞痛疾病治療中的作用。方法：對符合標(biāo)準(zhǔn)的181名被試隨機(jī)分組，收集兩組患者的生理及心理指標(biāo)，對控制組被試進(jìn)行常規(guī)治療，對實驗組被試進(jìn)行至少一次的心理干預(yù)，出院前對兩組被試再次評估。結(jié)果：對兩組的不穩(wěn)定型心絞痛療效差異進(jìn)行比較，x2值為6.89，p<0.05，差異顯著；對兩組的心電圖療效差異進(jìn)行比較，x2值為1.07，p>0.05，差異不顯著；與住院時相比，治療后，干預(yù)組患者的抑郁、焦慮及精神癥狀的總得分均低于控制組，差異顯著；干預(yù)組與控制組患者的易激惹、躁狂、軀體化、精神病性、自殺傾向、記憶障礙、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

不穩(wěn)定型心絞痛；SCL-90；心理干預(yù)

我國心血管病學(xué)者胡大一首先提出了“雙心醫(yī)學(xué)”理念并進(jìn)行了相應(yīng)的“雙心門診”實踐[1]，即由心血管科醫(yī)生與精神科(或心理科)醫(yī)生共同診療冠心病患者，以避免誤診，提高療效，且引起了積極的社會關(guān)注。但目前臨床研究相對集中在理論和患者的精神健康狀況調(diào)查上[2-3]，對患者進(jìn)行心理干預(yù)的研究相對較少。本研究將心理師引入臨床的常規(guī)治療，對患者進(jìn)行心理評估，并針對評估中篩選出的陽性癥狀進(jìn)行至少一次的心理干預(yù)，以期節(jié)省醫(yī)療費用，緩解醫(yī)患沖突，提升冠心病多維度的診療水平和治愈率。

一、研究方法

(一)研究對象

選擇2015年6月至2015年12月期間在鄭州市某兩所醫(yī)院心內(nèi)科就診并住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者181例，最終完成心理干預(yù)及隨訪的有效案例為156例，其中男性81例，女性75例；平均54.96±9.23歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在35到70之間；符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除腫瘤、腦血管意外、嚴(yán)重的肝腎功能不全和認(rèn)知損害。

(二)評估指標(biāo)

生理評估指標(biāo)：患者的臨床癥狀及主觀癥狀、心電圖。觀察并評估不穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后臨床癥狀及主觀癥狀的變化，且所有患者均在治療前和治療后進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查。

心理評估指標(biāo)：為使本研究符合臨床工作特點，將SCL-90的90個條目轉(zhuǎn)變?yōu)樗u條目，如將條目“對事物不感興趣”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝袥]有覺得做什么事都提不起興趣，以前很感興趣的事現(xiàn)在也不想做了？”，1-5級計分。

(三)研究方法

患者入住院時，將符合入組且自愿簽署科研知情同意書的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對照組；

入院時前測：對實驗組和對照組兩組被試的生理指標(biāo)及心理指標(biāo)進(jìn)行評估。

治療措施：對照組進(jìn)行常規(guī)治療；實驗組除常規(guī)治療外，加入心理干預(yù)。心理干預(yù)在單獨的房間內(nèi)進(jìn)行，對被試進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談的內(nèi)容主要包括告知被試心理因素對心血管疾病發(fā)病及康復(fù)的影響，并針對被試在前測篩選出的陽性指標(biāo)，提供給被試宣泄、表達(dá)、釋放不良情緒的途徑，并針對患者主動提及的生活事件給與關(guān)注和勸解。住院期間，心理干預(yù)至少進(jìn)行一次。

出院時后測：對實驗組和對照組兩組被試的生理指標(biāo)及心理指標(biāo)進(jìn)行評估。

二、研究結(jié)果

(一)不穩(wěn)定型心絞痛療效改善情況

見表2.1。兩組臨床療效均有改善，干預(yù)組顯效的人數(shù)為57人，在干預(yù)組中顯效率74%；有效的人數(shù)為16人，有效率21%；無效的人數(shù)為4人，無效率5%?？刂平M顯效的人數(shù)為43人，在控制組中顯效率54%；有效的人數(shù)為26人，有效率33%；無效的人數(shù)為10人，無效率13%。對干預(yù)組與控制組兩組的不穩(wěn)定型心絞痛療效差異進(jìn)行比較，x2值為6.89，p<0.05，差異顯著；對干預(yù)組的不穩(wěn)定型心絞痛療效差異進(jìn)行比較，x2值為60.189，p<0.05，差異顯著；對控制組的不穩(wěn)定型心絞痛療效差異進(jìn)行比較，x2值為20.68，p<0.05，差異顯著。

表2.1　兩組不穩(wěn)定型心絞痛療效改善情況

(二)心電圖療效改善情況

見表2.2。兩組心電圖療效均有改善，干預(yù)組顯效的人數(shù)為28人，在干預(yù)組中顯效率36%；有效的人數(shù)為38人，有效率50%；無效的人數(shù)為11人，無效率14%?？刂平M顯效的人數(shù)為25人，在控制組中顯效率32%；有效的人數(shù)為38人，有效率48%；無效的人數(shù)為16人，無效率20%。對干預(yù)組與控制組兩組的心電圖療效差異進(jìn)行比較，x2值為1.07，p>0.05，差異不顯著；對干預(yù)組的心電圖療效差異進(jìn)行比較，x2值為9.29，p<0.05，差異顯著；對控制組的心電圖療效差異進(jìn)行比較，x2值為14.52，p<0.05，差異顯著。

表2.2　兩組心電圖療效改善情況

(三)兩組精神癥狀改善情況比較

見表2.3。與住院時相比，治療后，干預(yù)組患者的抑郁、焦慮及精神癥狀的總得分均低于控制組，差異顯著；干預(yù)組與控制組患者的易激惹、躁狂、軀體化、精神病性、自殺傾向、記憶障礙、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2.3　兩組治療后精神癥狀的差異比較

注：**p<0.01；*p<0.05。

三、討論

(一)生理指標(biāo)的改善情況

主管醫(yī)生對患者的不穩(wěn)定型心絞痛療效、心電圖進(jìn)行療效評估，結(jié)果顯示：對干預(yù)組與控制組兩組患者的不穩(wěn)定型心絞痛療效差異進(jìn)行比較，干預(yù)組患者的療效改善情況好于控制組，且差異顯著。分別對干預(yù)組、控制組患者心電圖的療效進(jìn)行差異比較，對干預(yù)組與控制組兩組患者的心電圖療效差異進(jìn)行比較，差異不顯著。由此表明，加入心理干預(yù)的診療模式、常規(guī)診療模式均能有效改善患者心絞痛癥狀和異常心電圖，且與常規(guī)診療模式相比，加入心理干預(yù)的診療模式綜合診療方案的實施更能顯著的緩解患者的心絞痛癥狀。這可能心理干預(yù)組中心理師的加入、綜合診療方案的開展密切相關(guān)。胡大一教授認(rèn)為，冠心病與部分精神心理問題可能有心慌、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、頭疼、氣促、焦慮不安、情緒低落等相似的臨床癥狀表現(xiàn)，且較為常見，陳琦玲發(fā)現(xiàn)，以心悸、頭暈、胸悶為主要癥狀的心血管門診患者中，焦慮、抑郁發(fā)生率約占40%、50%[4]。但對于對心理問題認(rèn)識與鑒別不足的心臟科醫(yī)師尤為困難，很難做到準(zhǔn)確篩查、科學(xué)診療，心理師的加入則有效改善了這一困擾。心理師的加入，對冠心病患者的心理社會狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估和干預(yù)，與心臟科醫(yī)師共同談?wù)摚潭ňC合診療方案，這不僅彌補(bǔ)了心臟科醫(yī)師對精神心理問題認(rèn)識不夠甚至忽略及難以鑒別的不足，也有助于患者疾病的康復(fù)及心絞痛等癥狀的緩解。但對于異常心電圖的改善情況，心理干預(yù)組與常規(guī)治療組相比，二者并無差異，這可能與患者住院周期短，在有限的住院時間內(nèi)心電圖難以大幅度改善的現(xiàn)實情況相關(guān)很大。

(二)心理指標(biāo)的改善情況

該診療模式中，對干預(yù)組與控制患者的精神癥狀各項得分進(jìn)行T檢驗，結(jié)果顯示：干預(yù)組患者的抑郁、焦慮、精神癥狀的總得分均低于控制組，差異顯著；干預(yù)組患者的易激惹、躁狂、軀體化、精神病性、自殺傾向、記憶障礙、強(qiáng)迫癥、等部分因子的得分雖低于控制組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；對干預(yù)組患者綜合治療前后的精神癥狀進(jìn)行差異比較，結(jié)果顯示：患者綜合治療后，其抑郁、焦慮、精神癥狀總得分顯著低于剛住院時。對控制組患者治療前后的差異進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：只有焦慮分值、精神癥狀總分差異顯著。由此表明，與常規(guī)診療模式相比，加入心理干預(yù)的診療模式能顯著改善患者的抑郁、焦慮。

許多冠心病患者存在一定的情緒問題，且住院時在醫(yī)療環(huán)境中容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，在加入心理干預(yù)的診療模式中，主管醫(yī)生及心理師一起幫助患者適應(yīng)所處的環(huán)境狀態(tài)、增強(qiáng)對疾病的客觀了解、對冠心病的影響因素及康復(fù)知識進(jìn)行普及，采用解釋、鼓勵、健康教育、支持等方式，增加他們對疾病的應(yīng)對能力和信心，且心理干預(yù)的開展、綜合診療方案的進(jìn)行有助于改善患者的抑郁、焦慮等精神癥狀。醫(yī)學(xué)研究所(IOM)就認(rèn)為通過以病人為中心的實踐可影響與疾病相關(guān)的心理和社會因素[5]。國外學(xué)者Lett HS等就發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療和人際心理治療沒有改善冠心病，但可明顯改善抑郁癥狀[6]。

同時，無論是采用加入心理干預(yù)的診療模式還是采用常規(guī)診療模式，住院患者隨著疾病的治療和病情的逐漸康復(fù)，其焦慮情緒能得到有效改善，這與國外學(xué)者Borrell-Carrio F等人的看法是一致的：只有極少數(shù)的病情會被解釋為單因單果，大多疾病有多個相互作用的原因和誘發(fā)因素，某個疾病的改善會影響其他疾病的發(fā)展[7]。

[1]胡大一.心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理[J].中國臨床醫(yī)生，2006，34(5)：2-3.

[2]智光.以高血壓治療為例淺談以患者為中心的醫(yī)療模式[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(5B)：3-5.

[3]周英，尤黎明.冠心病病人心理健康狀況調(diào)查及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(11)：836-838.

[4]陳琦玲，胡大一.建立雙心醫(yī)學(xué)三道干預(yù)防線[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015(26)：3134-3136.

[5]Institute of Medicine(US)Committee on Quality of Health Care in America.Crossing the Quality Chasm：A New Health System for the 21st Century[J].BMJ，2001，323(4)：1192.

[6]Lett H S，Davidson JBlumenthal J A.Nonpharmacologic treatments for depression in patients with coronary heart disease[J].Psychosomatic Medicine，2005，67 suppl 1(3)：58-62.

[7]Francesc Borrell-Carrió，Anthony L Suchman，Ronald M Epstein.The Biopsychosocial Model 25 Years Later：Principles，Practice，and Scientific Inquiry.Annals of Family Medicine，2(6)，576-582[J].Annals of Family Medicine，2004，2(6)：576-82.

曹莉莎(1989-)，女，河南上蔡人，鄭州大學(xué)教育系碩士在讀，研究方向：臨床心理學(xué)。

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1006-0049-(2016)19-0089-02