茅　靜，　施如春，　陳傳英，　吳劍秋

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腫瘤護理

PICC術(shù)中血管迷走神經(jīng)性暈厥的預(yù)防及護理

茅靜，施如春，陳傳英，吳劍秋

目的探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheters，PICC)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥的原因及護理方法。方法對江蘇省腫瘤醫(yī)院PICC門診2013年1月至2014年12月發(fā)生血管迷走神經(jīng)性暈厥的9例患者進行回顧性分析，并針對血管迷走神經(jīng)性暈厥發(fā)生的相關(guān)因素采取積極的應(yīng)對護理措施。結(jié)果9例患者暈厥發(fā)生于PICC術(shù)后10 min內(nèi)，持續(xù)時間均<1 min。經(jīng)平臥、吸氧后迅速恢復(fù)意識，癥狀消失，無需藥物治療，亦未遺留后遺癥。結(jié)論PICC術(shù)前必要的心理疏導(dǎo)和溝通，術(shù)中和術(shù)后的密切觀察和及時處理，可有效降低血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生率及嚴重程度。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)；血管迷走神經(jīng)性暈厥；護理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheters，PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)穿刺置管，導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處，為患者提供中長期的靜脈輸液治療。PICC置管因其安全可靠、穿刺成功率高、留置時間長，在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用[1]。血管迷走神經(jīng)性暈厥(vasovagal syncope, VVS)是一種反射性暈厥，以反射性的血管舒張和心動過緩間斷發(fā)作為主要特征，表現(xiàn)為短暫并可自行恢復(fù)的大腦供血不足和意識喪失[2-3]。雖然預(yù)后較好，但如不及時診斷及處理亦將導(dǎo)致嚴重后果[4]。文獻報道的病例多發(fā)生在病變組織或淋巴結(jié)穿刺、動脈血管介入治療等情況下，發(fā)生于PICC置管操作過程中的較少[5]。我院2012年1月至2013年12月共發(fā)生9例PICC置管中發(fā)生VVS的病例，現(xiàn)將其誘因與護理體會總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

我院2013年1月至2014年12月期間行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)2 930例，均為惡性腫瘤患者。其中男1 538例，女1 392例，共9例患者發(fā)生VVS，發(fā)生率0.31%(9/2 930)。男性多于女性(7∶2)，中位年齡57歲(40～61歲)，均為首次行PICC?；颊叩囊话闩R床資料詳見表1。暈厥發(fā)生于術(shù)后10(1～9)min內(nèi)，持續(xù)時間均<1 min，經(jīng)平臥、吸氧等處理后迅速恢復(fù)意識，癥狀消失，無需藥物治療，亦未遺留后遺癥。分析發(fā)生VVS可能的誘發(fā)因素包括：精神過度緊張、體位快速改變、體質(zhì)虛弱等。

表1　9例患者的臨床資料

續(xù)表1

臨床診斷性別年齡(歲)前驅(qū)癥狀體征特殊病史胃癌男57視物模糊、血壓下降脈搏細弱、冷汗安裝起搏器賁門癌男61頭暈、惡心、耳鳴、血壓下降食管癌男62頭暈、視物模糊、耳鳴面色蒼白、冷汗肺癌女48惡心、嘔吐、腹痛冷汗、心動過緩鼻竇癌男59胸悶、惡心、頭暈心動過緩聾啞結(jié)腸癌男46頭暈、視物模糊冷汗、血壓下降

2　討論

2.1VVS的預(yù)防

2.1.1術(shù)前心理護理多數(shù)患者及家屬缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)護人員術(shù)前談話時若過于生硬、嚴厲，將會加劇患者的緊張情緒，因此針對性的術(shù)前心理疏導(dǎo)顯得尤為必要。術(shù)前詳細講解PICC的目的、意義和流程，使患者及家屬對操作過程、操作后注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有所了解，做好心理準(zhǔn)備，減輕患者的緊張情緒。

2.1.2了解既往病史暈針暈血史，低血糖、心臟病、哮喘等疾病均有可能誘導(dǎo)VVS的發(fā)生，對有上述病史的患者需密切注意，多安慰患者，減輕其精神壓力。本組中1例患者安裝有心臟起搏器。

2.1.3術(shù)中護理首先需要護理人員具有嫻熟的操作技能，減少刺激；術(shù)中要多與患者交流，減輕患者緊張情緒及不適感。對于暈針、過度緊張的患者，可以建議其閉目或轉(zhuǎn)頭，避免直視穿刺器械及操作過程。置管過程中應(yīng)注意觀察患者的神情，詢問患者有無不適，密切注意其意識、出血情況和生命體征。本組中有1例為聾啞患者，護士與其交流不暢，未能及時發(fā)現(xiàn)VVS的前驅(qū)癥狀，出現(xiàn)VVS。因此對于正常溝通存在困難的患者，如兒童、高齡、聾啞、智障及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者，需要在穿刺過程中更加密切地觀察患者體征的變化，以便及時判斷及時干預(yù)。

2.1.4術(shù)后護理由于VVS最常見的激發(fā)機制是貝-雅反射，系容量減少引起的血管-迷走神經(jīng)反射。PICC置管術(shù)后迅速改變體位可能導(dǎo)致短暫大腦供血不足而誘發(fā)VVS，因此，術(shù)后應(yīng)協(xié)助患者緩慢坐起，等待3～5 min后再攙扶其至休息區(qū)，觀察適當(dāng)時間后再讓其離開。切忌讓患者猛然起身后自行下床。術(shù)后24 h內(nèi)須有家屬陪同。

2.2VVS的處理

PICC術(shù)中或術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白或潮紅、胸悶、氣促、打哈欠、惡心、嘔吐、腹痛、脈搏細弱、心率下降等癥狀時，應(yīng)立即置患者于平臥位，并將導(dǎo)管拔出約10 cm，同時予以吸氧，流量3～4 L/min，同時監(jiān)測生命體征。一般1 min內(nèi)患者意識可恢復(fù)，待其意識恢復(fù)后給予飲溫水或糖水，并安慰患者，緩解其緊張情緒。如意識未很快恢復(fù)，應(yīng)立即采取心電監(jiān)護，保暖，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道；心率<50次/min者給予阿托品0.1～0.2 mg靜脈推注；血壓明顯降低時可靜脈推注多巴胺10 mg，并向醫(yī)生匯報患者的發(fā)病過程并參與搶救。待癥狀緩解后，將導(dǎo)管重新置入。本組患者暈厥均發(fā)生于術(shù)后10 min內(nèi)，持續(xù)時間均<1 min，經(jīng)平臥、吸氧等處理后迅速恢復(fù)意識，癥狀消失，無需藥物治療，亦未遺留后遺癥，均完成了PICC置管術(shù)。

3　小結(jié)

超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生率雖較低，但發(fā)病急，發(fā)作時伴有血壓下降、意識不清，嚴重者可危及生命。有效預(yù)防和及時處理是減少手術(shù)風(fēng)險的重要手段。PICC術(shù)前必要的心理疏導(dǎo)和溝通，術(shù)中和術(shù)后嫻熟的操作技能,密切觀察和及時處理，可有效降低血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生率及其嚴重程度。

[1]陳青,周曉蓉,劉建紅,等.雙腔與單腔PICC導(dǎo)管在化療中應(yīng)用的比較及維護[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5(6)：397-398,400.

[2]喬海英,趙學(xué)林.門診患者發(fā)生血管迷走性暈厥的常見原因與護理[J].華北國防醫(yī)藥,2007,19(4):67-68.

[3]許嶺平,陳劍輝,王阿利,等.177例血管迷走性暈厥的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(4):334-336.

[4]傅銳斌,吳書林.血管迷走神經(jīng)性暈厥的診斷治療進展[J].心血管病學(xué)進展,2009,30(2):222-226.

[5]周潔宏，周翔，彭玉蘭，等.超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥的護理[J].華西醫(yī)學(xué)，2013,28(7)：1093-1094.

江蘇省衛(wèi)生計生科研項目 (H201511)

210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院PICC置管室(茅靜，施如春，陳傳英)；江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(吳劍秋)

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茅靜，女，本科，主管護師，研究方向：PICC護理，E-mail：maojing1972@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.020

1674-4136(2016)03-0211-02

2015-09-22][本文編輯：李慶]