徐　威，　向　培，　陳　強(qiáng)

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臨床與基礎(chǔ)研究

柴胡加龍骨牡蠣湯治療胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的近期療效及成本效果分析

徐威，向培，陳強(qiáng)

目的觀察柴胡加龍骨牡蠣湯治療胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的近期療效，分析其成本-效果比。方法將2014年9月至2015年7月，在江陰中醫(yī)院消化科及濱湖區(qū)中醫(yī)院腫瘤科門診的160例胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的患者，隨機(jī)分為兩組，對照組為莫沙必利5 mg、鋁鎂加混懸液2.5 g，每日3次，餐前30 min口服，療程8周；治療組予柴胡加龍骨牡蠣湯口服8周。結(jié)果 對照組有效率為72.5%，治療組有效率為87.5%，兩組療效比較，治療組在總有效率上優(yōu)于對照組；兩組治療后LDQ量表癥狀積分均顯著下降，治療組優(yōu)于對照組，且治療組成本比較低。結(jié)論柴胡加龍骨牡蠣湯對于胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎有較好的療效，在經(jīng)濟(jì)性方面，治療組也更有優(yōu)勢。

柴胡加龍骨牡蠣湯；胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎；療效；成本效果分析

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是由于過量的十二指腸內(nèi)容物反流入胃引起的化學(xué)性胃病，人們對于胃部手術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性膽汁反流性胃炎的認(rèn)識已逾百年。膽汁反流性胃炎是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)(Billroth Ⅱ術(shù)式)，因幽門被切除，或幽門成形術(shù)括約肌功能不全，易出現(xiàn)膽汁反流，患者出現(xiàn)腹部飽脹感，噯氣、口苦，甚至嘔吐等癥狀，術(shù)后患者的生活質(zhì)量及輔助化療的耐受性下降。本文探討柴胡加龍骨牡蠣湯對胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的近期療效及成本效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選取2014年9月至2015年7月江陰市中醫(yī)院消化科及濱湖區(qū)中醫(yī)院腫瘤科收治的胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過術(shù)后病理確診為胃腺癌；(2)體能狀況ECOG PS評分1～2分；(3)術(shù)后胃鏡檢查證實為膽汁反流性胃炎，黏液湖有黃綠色膽汁樣染色，胃黏膜有膽汁斑，幽門關(guān)閉不全；(4)2周內(nèi)未用過中西藥；(5)3個月內(nèi)有影像學(xué)及胃鏡檢查，無明顯的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象；(6)年齡介于18～70歲；(7)參加試驗者簽署同意書，本試驗經(jīng)江陰中醫(yī)院及濱湖區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃鏡檢查有胃癌復(fù)發(fā)，或影像學(xué)檢查有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；(2)有膽囊炎、膽結(jié)石等膽系疾病；(3)有癥狀相關(guān)的心肺疾患；(4)不愿參加本項研究者。

共160例入組，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組及對照組。治療組年齡27～62歲，平均(37.5±7.23)歲，對照組年齡24～65歲，平均(35.8±7.68)歲；治療組男性48例，女性32例，對照組男性46例，女性34例。兩組在手術(shù)方式及術(shù)后分期上的比較(表1)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2治療方案治療組：服用柴胡加龍骨牡蠣湯(顆粒飲片，江陰天江制藥生產(chǎn))：醋柴胡6 g、炒黃芩10 g、炒陳皮10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、桂枝10 g、茯苓10 g、制大黃6 g、生姜3 g、紅棗10 g。每日1劑，加水400 ml溶解，分早晚2次服，共8周。對照組：口服莫沙必利5 mg，鋁鎂加混懸液2.5 g，均每日3次，于餐前30 min口服，療程8周。

表1　兩組手術(shù)方式及術(shù)后分期比較

兩組均給予生活方式教育。改變生活方式包括睡前3小時不再進(jìn)食，控制體重，戒煙戒酒，少攝入高脂食物，減少攝入巧克力、薄荷、咖啡、濃茶、洋蔥、大蒜等食物。

1.3療效評價膽汁反流性胃炎根據(jù)kleba內(nèi)鏡下所見，按黏液湖、胃黏膜充血、水腫程度進(jìn)行分級。輕度：黏液湖呈淡黃色，黏膜表面黃綠色泡沫，黏膜充血；中度：黏液湖黃綠色，黏膜充血，皺襞水腫，黏膜表面附著黃色膽汁；重度：黏液湖及黏膜表面遍布黃綠色膽汁，不斷有膽汁性分泌物，由輸出襻涌出，黏膜彌漫充血水腫。根據(jù)分級進(jìn)行評分：0分胃黏膜正常；1分為輕度；2分為中度；3分為重度。治療1療程后在kleba內(nèi)鏡下進(jìn)行評分，0分為治愈，降低1～2分但未達(dá)到治愈為有效，無變化或加重為無效。

兩組治療前后填寫LDQ量表，并參照RDQ的評分方法，加入發(fā)作頻次計分。記錄患者治療前、治療后4周及8周相關(guān)癥狀，調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師完成，調(diào)查結(jié)束后所有問卷由專人復(fù)核。應(yīng)用LDQ量表對患者進(jìn)行癥狀評分(上腹痛、腹脹、燒心、嘔吐)，0分為無癥狀；1分為非常輕；2分為輕度，癥狀只有在醫(yī)師提醒時才注意到；3分為中度，癥狀不影響日常生活；4分為重度，癥狀偶可影響正常生活；5分為非常嚴(yán)重。發(fā)作頻率計分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻度分為<1天/周、1天/周、2～3天/周、4～5天/周以及6～7天/周5個級別，分別記為1、2、3、4、5分。LDQ積分為發(fā)作頻率計分和癥狀程度計分兩者相加。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。對于成本效果分析，使用成本-效果比(C/E)=成本/(總有效率×100)。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較由表2可見，治療組在總有效率上優(yōu)于對照組(χ2=4.73，P=0.03)。

表2　兩組療效比較

2.2兩組LDQ積分比較兩組患者治療前LDQ癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示兩種治療方案均可改善患者癥狀；但兩組治療4周及8周的積分比較，P<0.05，提示治療組在改善患者病情方面優(yōu)于對照組。

表3　兩組LDQ積分比較

2.3兩組成本-效果分析

成本(C)是指某一治療方案所花費(fèi)的有關(guān)資金總價值，可包括直接的、間接的和隱形的消耗；而成本-效果分析旨在達(dá)到某一治療目的使用最低的治療費(fèi)用[1]。本研究兩組病例均為門診患者，各項檢查、診斷費(fèi)用相同，間接及隱形成本基本相同，兩組的成本差別主要體現(xiàn)在藥費(fèi)的不同，兩組成本-效果比(C/E)見表4，治療組C/E低于對照組。

表4　兩組成本-效果分析比較

3　討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位于第4位，死亡率居第2位[2]。臨床上常用的術(shù)式是胃大部切除后畢Ⅰ式或畢Ⅱ式胃腸重建，但術(shù)后易發(fā)生膽汁反流性胃炎。楊延平等[3]研究結(jié)果顯示膽汁反流性胃炎在畢Ⅰ式術(shù)后的發(fā)生率為17.9%，畢Ⅱ式術(shù)后的發(fā)生率為69.2%。膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)胃脘痛、痞滿、嘈雜等范疇，病因病機(jī)常歸結(jié)于胃氣上逆，與肝脾等相關(guān)，常表現(xiàn)為肝胃郁熱。

根據(jù)臨床試驗的結(jié)果提示，口服胃動力藥物及胃黏膜保護(hù)劑與口服中藥兩種治療方案均有效，中藥組在總體療效上優(yōu)于西藥組，并且在對比了兩組的成本效果比后，中藥組也略占優(yōu)勢[4]。成本效果分析是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)被廣泛采用的評價技術(shù)，為資源配置決策與優(yōu)選項目確定提供了強(qiáng)有力的實證支持。不同的治療方案進(jìn)行比較時，有的方案可能花費(fèi)的成本很高且產(chǎn)生的效果很好，但增加效果的同時增加了患者的費(fèi)用，這時則需考慮成本效果比，而增量成本效果比單純成本效果比能更好的體現(xiàn)其不同治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

基于上述觀點，我們在本研究中，采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎，方中的柴胡、黃芩主治少陽證之胸脅苦滿、心煩喜嘔等；龍骨、牡蠣有鎮(zhèn)靜作用，改善患者焦慮狀態(tài)；桂枝可平?jīng)_降逆，主治氣上沖，符合惡心嘔吐癥狀；茯苓可健脾；大黃能泄熱通腑；生姜、紅棗調(diào)和脾胃?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明柴胡、黃芩、陳皮、大黃等藥物具有促進(jìn)胃動力，加速胃排空的作用[5-6]。柴胡皂苷、黃芩素、茯苓多糖可以保護(hù)胃黏膜[7-9]；大黃、桂枝、黃芩等都有一定清除HP的作用。有研究表明，在膽汁反流性胃炎中HP感染率約36%，膽酸與HP感染對胃黏膜的損傷可以發(fā)揮協(xié)同作用，加重反流性胃炎病情，根除HP對于治療膽汁反流性胃炎有明顯的積極作用[10]。本研究結(jié)果顯示，以上諸藥合用的柴胡加龍骨牡蠣湯對緩解與消除胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎的臨床癥狀有顯著功效。兩組病例均為門診患者，在各項檢查、診斷費(fèi)用相同，間接及隱形成本也基本相同的情況下，成本差別主要體現(xiàn)在藥費(fèi)的不同，本研究結(jié)果提示，成本-效果比治療組(8.23)低于對照組(8.50)，提示治療組在成本上更有優(yōu)勢。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯用于治療胃癌術(shù)后膽汁反流性胃炎療效較好，在經(jīng)濟(jì)方面也更有優(yōu)勢。但本研究尚缺乏對其遠(yuǎn)期療效的觀察及評價，需進(jìn)一步長期隨訪，了解使用本方劑后的再復(fù)發(fā)率，修正治療的周期及與其他藥物的聯(lián)合。

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210029江蘇南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(徐威)； 214000江蘇無錫，無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院腫瘤科(向培)； 214400江蘇江陰，江陰市中醫(yī)院腫瘤科(陳強(qiáng))

徐威，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士在讀，研究方向：消化道腫瘤的臨床與基礎(chǔ)，E-mail： wuxixuwei43@126.com

向培，男，主治中醫(yī)師，研究方向：腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究，E-mail:10102752@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.015

1674-4136(2016)03-0197-03

2015-12-18][本文編輯:李慶]