王建軍

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臨床與基礎研究

全直腸系膜切除術對低位直腸癌患者局部復發(fā)率及生活質量的影響

王建軍

目的探討全直腸系膜切除手術(total mesorectal excision，TME)對直腸癌患者近遠期療效及生存質量的影響。方法選取2008年1月至2011年12月期間徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的低位直腸癌患者為研究對象，根據(jù)術式分為TME組60例及傳統(tǒng)手術組66例。隨訪5年，對比分析兩組患者近遠期療效及生存質量。結果兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TEM組術中出血量住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組1、3年復發(fā)率及1、3年生存率相比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而5年局部復發(fā)率及5年生存率相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論TME手術能提高直腸癌患者治療效果，降低患者局部復發(fā)率，提高患者生存率及生存質量。

直腸腫瘤；全直腸系膜切除術；復發(fā)率；生存率；

直腸癌(rectal cancer，RC)是危害人類健康的常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于惡性腫瘤的第5位，占成年人惡性腫瘤的5%。歐洲每年約有200 000直腸癌新發(fā)病例。我國結直腸癌的發(fā)病率約為3.1/10萬～10.7/10萬，直腸癌所占比例約為70%，估計每年直腸癌的新發(fā)病例約10萬。其中，中低位直腸癌的比例在70%～80%[1]。目前臨床上較為常用的低位直腸癌根治手術是miles手術(即造口手術治療)，造口手術雖然挽救了患者，但此種術式對患者生理影響較大，且復發(fā)率高[2]。局部復發(fā)通常是無法治愈的，并常引起全身性轉移。為此，我們對本院低位直腸癌患者應用全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)及傳統(tǒng)手術治療，術后對患者隨訪5年，觀察不同手術方法對患者生存狀況的影響，旨在為臨床結直腸癌治療提供指導。

1　資料及方法

1.1臨床資料選取2008年1月至2011年12月期間本院收治的低位直腸癌患者為研究對象，所有患者經腸鏡及病理學確診；排除肝腎功能不全者，兩處以上腫瘤者，姑息性切除者，聯(lián)合盆腔臟器切除者，共110例入組。根據(jù)患者術式分為TME組60例及傳統(tǒng)手術組50例。TME組：男34例，女26例，年齡34～80歲，平均(57.6±4.9)歲；腫瘤直徑1.5～10.6 cm，平均(6.8±1.9) cm；病理類型：低分化腺癌28例，中分化腺癌19例，高分化腺癌11例，黏液腺癌2例；Dukes分期：A期18例，B期21例，C期21例，其中淋巴結轉移19例。傳統(tǒng)手術組：男28例，女22例，患者年齡36～79歲，平均年齡為(56.8±5.4)歲。腫瘤直徑1.3～11.6 cm，平均(6.7±1.5)cm；病理類型：低分化腺癌24例，中分化腺癌15例，高分化腺癌10例，黏液腺癌1例；Dukes分期：A期14例，B期19例，C期17例，其中淋巴結轉移16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型、Dukes分期、淋巴結轉移比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法兩組患者均全麻進行手術，傳統(tǒng)手術組常規(guī)開腹探查，判斷腫瘤情況，鈍性分離直腸，在距離腫瘤大約2 cm處部位將直腸系膜進行切除。TME組開腹探查后游離乙狀結腸，在腸系膜下動脈根部無神經區(qū)游離出腸系膜下動脈，保留腹主動脈神經叢。在分離直腸系膜時保留上腹下叢和腹下神經叢，同時在處理直腸側韌帶時，注意保留下腹神經叢和盆內神經叢。距脾靜脈及主動脈間1 cm處將腸系膜下動靜脈結扎，對腸系膜淋巴與血管周圍部位進行清掃。隨后采用電刀或剪刀沿著壁層筋膜、盆腔臟層間筋膜切斷，并將病灶及其周圍系膜完全切除，保持臟層筋膜完整性。強調環(huán)繞剝離直腸系膜，對患者的腹下神經、盆內神經進行保護。腫瘤遠端的直腸系膜切除應達5 cm，以免系膜臟層受損，出現(xiàn)癌細胞擴散現(xiàn)象或殘留現(xiàn)象。如腫瘤切除后，切線與齒狀線距離超過2 cm，可行保肛手術。若無法保肛，則需行單吻合器左下腹結腸造瘺。

1.3隨訪方法通過電話或門診的方式對患者進行隨訪。隨訪以患者出院為起點，5年或患者死亡為終點。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2或確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床效果分析兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，TME組術中出血量、住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)(表1)。

表1　兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及術后并發(fā)癥的比較

2.2兩組遠期治療效果分析隨訪過程中，兩組術后1、3年復發(fā)率及1、3年生存率相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而5年局部復發(fā)率及5年生存率相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2，表3)。

表2　兩組術后1、3、5年復發(fā)率對比[例(%)]

表3　兩組術后1、3、5年生存率對比[例(%)]

3　討論

直腸系膜是一個由疏松結締組織構成的獨立結構，富含淋巴、血管組織，外表覆蓋一層盆腔筋膜，其位于直腸的后方，從直腸兩側及后方三個方向包繞直腸，并在側方與環(huán)繞血管和腹下叢的結締組織及“側韌帶”融合。直腸和直腸系膜被盆腔筋膜的臟層包裹，直腸癌的局部播散一般不超過此范圍。而直腸系膜內即使無淋巴結轉移存在也隱藏著癌細胞巢[3]。直腸系膜的播散比腔內播散危害性更大，若不完全切除直腸系膜術后易于局部復發(fā)[4]。

傳統(tǒng)手術治療低位直腸癌的操作是鈍性分離腸系膜后切除腫瘤。這種方式容易引起直腸固有筋膜的撕裂，從而引起腫瘤細胞脫落、轉移[5]。再者直腸系膜切斷水平與腫瘤遠端腸壁的切斷水平在同一平面，腫瘤細胞可能殘留于未被切除的直腸系膜中，增加了局部復發(fā)風險。本組隨訪中，傳統(tǒng)手術組第5年腫瘤的局部復發(fā)率高于TME組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

TME以人體的胚胎發(fā)育過程為手術的解剖基礎[6]，TME要求[7]：(1)直視下直腸周圍間隙銳性分離；(2)保持盆筋膜臟層的完整性；(3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5 cm。確切地講TME并非是一種術式，而是直腸中、下段癌所應當遵循的一項原則。沿胚胎發(fā)育的先天層面銳性分離，精細解剖，將直腸癌及其相關轉移病灶、局部浸潤組織完全切除，保證包裹腫瘤系膜的完整性，有效避免了結腸系膜破裂造成的腫瘤播散，從而達到根治腫瘤的目的[8-9]。TME強調保留腹主動脈神經叢、上腹下叢和腹下神經叢、下腹神經叢和盆內神經叢，術后能很好地保留患者排尿及性功能，提高了患者生存質量，這也是TME的優(yōu)勢[10]。相較于傳統(tǒng)根治術，TME更加準確、精細，有效避免了手術部位以外臟器受到不必要的干擾，從而在很大程度上降低了吻合口水腫、吻合口瘺、切口處腹腔粘連和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[8]，有利于患者的康復。王紅軍[11]總結了92例中低位直腸癌患者應用全直腸系膜切除聯(lián)合單吻合器技術，結果術后吻合口瘺發(fā)生率僅1.1%，全部患者1年后肛門控便、排便功能接近正常，3年局部復發(fā)率4.4%。本研究顯示，TME組患者術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

TME出血量少、恢復快、并發(fā)癥少，局部復發(fā)率低，能大大提高患者的生存率，值得臨床推廣應用。

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221011江蘇徐州，徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院普外科

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王建軍，男，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科臨床診治及科研工作，E-mail：tougao136@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.012

1674-4136(2016)03-0188-03

2016-01-01][本文編輯：李慶]