陳　秀，　李　建，　周思穎，　唐金海

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乳腺癌專題

保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)和重建薈萃分析

陳秀，李建，周思穎，唐金海

目的探討保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除及乳房即刻重建手術(shù)在中國的臨床應(yīng)用情況，以及對預(yù)后的影響。方法檢索PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于保留乳頭乳暈復(fù)合體和乳房重建相關(guān)的文獻(xiàn)，沒有時間和語言限制。對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價與薈萃分析。結(jié)果共有16篇隨機(jī)對照試驗納入分析。11篇研究分析得出乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)增加了術(shù)后并發(fā)癥，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.106)，4篇文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示保留乳頭乳暈復(fù)合體后增加了術(shù)后并發(fā)癥(P=0.026)。5篇研究分析顯示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)并沒有增加局部復(fù)發(fā)的概率(P=0.735)，3篇研究提示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)并沒有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率(P=0.905)，3篇文獻(xiàn)顯示保留乳頭乳暈復(fù)合體后增加了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.523)。7篇研究證實乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)加強(qiáng)了患者對外觀的滿意度(P=0.000)。結(jié)論保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的發(fā)生，卻增強(qiáng)了術(shù)后滿意度，可以作為早期年輕乳腺癌患者的首選術(shù)式。

乳腺癌；保留乳頭乳暈；乳房重建；薈萃分析

乳腺癌作為女性健康的最大威脅，不僅影響患者的生存，惡性腫瘤的治療也使患者不得不面對失去乳房的巨大精神損傷。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實，傳統(tǒng)的乳腺切除術(shù)與保留皮膚的乳房切除術(shù)比較，治療效果相仿，但保留皮膚的術(shù)式美容效果更佳[1]。保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺腺體切除加即刻乳房再造術(shù)，即簡化了乳房重建手術(shù)，又兼顧了美學(xué)要求，越來越受到年輕患者及早期乳腺癌患者的青睞。但保留乳頭乳暈復(fù)合體存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險性[2]。本研究通過循證手段，了解保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除及乳房重建手術(shù)在中國的臨床應(yīng)用情況，并探討其對患者預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型隨機(jī)對照臨床試驗。

1.2.2研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)或組織學(xué)診斷為原發(fā)性乳腺癌患者，臨床分期處于0、Ⅰ、Ⅱ期；無乳頭、乳暈、乳房皮膚病變損傷；影像學(xué)檢查腫瘤直徑≤3 cm且距離乳頭乳暈≥3 cm；原始研究提供術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)，對外形評價優(yōu)良病例數(shù)，局部復(fù)發(fā)病例數(shù)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例數(shù)中的至少一項。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)綜述；會議摘要；數(shù)據(jù)重復(fù)；原始研究未提供完整分組信息。

1.2.3干預(yù)措施試驗組行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)。對照組行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)或不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)。

1.2.4結(jié)局指標(biāo)接受不同術(shù)式乳腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生病例數(shù)，對外形評價優(yōu)良病例數(shù)，局部復(fù)發(fā)病例數(shù)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例數(shù)。

1.2文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)(范圍：臨床醫(yī)學(xué)、中國醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)和藥學(xué))、萬方數(shù)據(jù)庫。主要中文檢索詞包括“保留乳頭乳暈、重建”，主要英文檢索詞包括“breast reconstruction”，“nipple-areola complex”，“Chinese”。檢索時間截至2016年5月。

1.3文獻(xiàn)篩選和信息提取

由2位評價員獨立閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，意見不一致而無法確定文獻(xiàn)是否納入時將進(jìn)行討論，或由第3位評價員決定其是否納入。2位評價員獨立地對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，并填寫信息提取表格，交叉核對提取的信息。對于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選取病例數(shù)更多和信息更完整的文獻(xiàn)。

1.4質(zhì)量評價

偏倚風(fēng)險表主要由7個部分構(gòu)成：(1)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；(2)隱蔽分組；(3)對患者和醫(yī)生實施盲法；(4)對結(jié)果評價實施盲法；(5)不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；(6)選擇性結(jié)果報告；(7)其他偏倚。這7項主要是從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚和報告偏倚五個方面來評價納入研究的偏倚風(fēng)險(圖1)。

圖1　文獻(xiàn)質(zhì)量評價分析

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

我們應(yīng)用Stata 13.1和Review Manager 5.3進(jìn)行統(tǒng)計分析。用I2和P值進(jìn)行一致性檢驗。當(dāng)I2≥50%或者P值≤0.10，我們認(rèn)為存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；如果I2<50%或者P值>0.10，表示存在異質(zhì)性，將用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢后獲得可能相關(guān)的文獻(xiàn)349篇，去重后共獲得213篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、綜述、系統(tǒng)評價、會議摘要及不相關(guān)的文獻(xiàn)后初步入選105篇。通過閱讀全文進(jìn)行二次篩選剔除文獻(xiàn)89篇，其中62篇沒有設(shè)立對照組，21篇沒有明確的分組信息及預(yù)后資料，5篇沒有明確表明術(shù)中是否保留乳頭乳暈復(fù)合體，1篇試驗組為保乳手術(shù)+Ⅰ期重建。

我們嚴(yán)格執(zhí)行納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入了16篇隨機(jī)對照試驗，所納入研究的試驗組和對照組具有可比性(表1)。

表1　納入研究的基本資料

2.2薈萃分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后并發(fā)癥本研究進(jìn)行了亞組分析，11篇文章在保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)之間進(jìn)行了比較。Meta分析結(jié)果顯示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行 Ⅰ 期重建術(shù)增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性，但此差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.33,95%CI(0.94,1.89)，P=0.106]。納入研究中無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.909)，采用固定效應(yīng)模型，提示 Ⅰ 期重建術(shù)對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有影響(圖2)。

圖2　是否行Ⅰ期重建術(shù)的保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥對比分析森林圖

4篇文獻(xiàn)在保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)間進(jìn)行了比較。Meta分析結(jié)果顯示保留乳頭乳暈復(fù)合體后增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=16.03,95%CI(1.38,185.77)，P=0.026]。納入研究中存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=70.5%，P=0.017)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，提示術(shù)中保留乳頭乳暈復(fù)合體增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(圖3)。

圖3　保留或不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥對比分析森林圖

2.2.2局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5篇研究對保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)之間進(jìn)行了對比。Meta分析結(jié)果顯示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)并沒有增加局部復(fù)發(fā)的發(fā)生，且差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.13,95%CI(0.56,2.26)，P=0.735]。納入研究中無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.862)，采用固定效應(yīng)模型，提示Ⅰ期重建術(shù)對局部復(fù)發(fā)的發(fā)生沒有影響(圖4)。

圖4　是否行Ⅰ期重建術(shù)的保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)的局部復(fù)發(fā)對比分析森林圖

3篇研究對保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)之間進(jìn)行了對比。Meta分析結(jié)果顯示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)并沒有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會，且差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.03,95%CI(0.64,1.65)，P=0.905]。納入研究中無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0.0%，P=0.571)，采用固定效應(yīng)模型，提示Ⅰ期重建術(shù)對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生沒有影響(圖5)。

圖5　是否行Ⅰ期重建術(shù)的保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對比分析森林圖

3篇文獻(xiàn)在保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)間進(jìn)行了對比。Meta分析結(jié)果顯示保留乳頭乳暈復(fù)合體后增加了發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，但此差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.61,95%CI(0.37,7.01)，P=0.523]。納入研究中無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=35.6%，P=0.212)，采用固定效應(yīng)模型，提示術(shù)中保留乳頭乳暈復(fù)合體并不增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生(圖6)。

圖6　保留或不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對比分析森林圖

2.2.3遠(yuǎn)期外觀滿意度7篇研究對保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)和保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)之間進(jìn)行了對比。Meta分析結(jié)果顯示乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期重建術(shù)增加了患者對外觀的滿意度且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=19.78,95%CI(4.96,78.92)，P=0.000]。納入研究中存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=71.7%，P=0.002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，提示術(shù)中Ⅰ期重建使患者對術(shù)后外觀的滿意度更高(圖7)。

圖7　是否行Ⅰ期重建術(shù)的保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)的外觀滿意度對比分析森林圖

3　討論

乳腺癌改良根治術(shù)是目前乳腺癌治療的傳統(tǒng)術(shù)式，胸大肌和胸小肌的保留對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者有較為理想的預(yù)后。Baum等[19]已證實乳腺癌的腫瘤細(xì)胞具有跳躍性轉(zhuǎn)移的能力，并非傳統(tǒng)認(rèn)知的從局部到淋巴結(jié)最后進(jìn)入血液的模式，而是在早期就可能存在血行轉(zhuǎn)移。同時Fisher等[20]最早提出不同的手術(shù)方式及局部切除范圍的大小對乳腺癌的生存率無根本影響，而在于確診時是否存在遠(yuǎn)處的微小轉(zhuǎn)移灶，為不同術(shù)式的提倡奠定了重要的理論基礎(chǔ)。

保留乳頭乳暈的乳腺切除及乳房重建手術(shù)已逐步應(yīng)用于乳腺癌的治療過程中，大量的臨床研究也驗證了保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除及乳房重建手術(shù)加術(shù)后放化療的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率與傳統(tǒng)的改良根治術(shù)十分接近，但更利于患者積極配合治療，并且患者對外觀的滿意度和術(shù)后的生活質(zhì)量卻得到了大大提高，為替代傳統(tǒng)術(shù)式提供了實踐基礎(chǔ)[21-22]。相反，保留乳頭乳暈復(fù)合體存在一定的腫瘤危險性[2]，切緣陰性并不減少乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[23]。因此，本Meta分析的目的在于探討保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺切除及乳房重建手術(shù)在中國的應(yīng)用情況，以及對預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果提示在中國已廣泛開展了保留乳頭乳暈復(fù)合體的術(shù)式以及術(shù)后即刻重建技術(shù)，而與保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)相比，術(shù)后即刻重建并不增加術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的發(fā)生，這一結(jié)果為減少二次重建手術(shù)的危險性提供了依據(jù)。而在與不保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)的比較中，保留乳頭乳暈復(fù)合體增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但不增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移，這可能與乳頭乳暈復(fù)合體處的術(shù)后血運不佳有關(guān)，只要術(shù)后適當(dāng)?shù)奶幚砑纯扇?，但是卻對維持乳腺癌患者的術(shù)后優(yōu)良外觀起到了舉足輕重的作用，這與本Meta分析顯示的保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)+Ⅰ期重建術(shù)增加了術(shù)后滿意度是一致的。

本研究納入的文獻(xiàn)并不都是隨機(jī)對照試驗，文獻(xiàn)質(zhì)量有待考量，但不存在發(fā)表偏倚，且每篇入選文獻(xiàn)的試驗組和對照組均具有可比性。盡管此薈萃分析證據(jù)的強(qiáng)度較高，但仍存在一定的局限性，如納入文獻(xiàn)的隨訪時間不一致；即刻重建術(shù)的材料不同，部分選取假體，部分選用自身背闊肌肌皮瓣，還有同時選擇假體和背闊肌肌皮瓣進(jìn)行重建。這都可能對局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率造成一定的影響，可能會因此降低此薈萃分析的論證強(qiáng)度。

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Modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction: a meta-analysis

CHENXiu1,LIJian1,ZHOUSiying2,TANGJinhai3.

(1.DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China；2.TheFirstClinicalMedicalCollege,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,China;3.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

TANGJinhai，E-mail:jschjhtang@163.com

ObjectiveThis study was aimed to identify the clinical application and prognostic impact of the modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction in China. MethodsPubMed, CNKI, VIP, Wanfang databases were searched for literatures concerning the modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction. No limit was set on language or time. Then a meta-analysis was conducted in literatures meeting the inclusion criteria. ResultsA total of 16 randomized studies were included. 11 of them concluded that immediate breast reconstruction aggravated the postoperative complication, though without statistically significant differences(P=0.106). 4 studies illustrated that reserving nipple-areola complex evidently added to postoperative complication(P=0.026). No significant effect was observed on local recurrence(P=0.735) in 5 studies and distant metastasis in 3 studies(P=0.905).3 studies verified that reserving nipple-areola complex may cause distant metastasis, although without significant differences(P=0.523). 7 researches proved that modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction led to significantly better satisfaction of breast cancer patients(P=0.000). ConclusionModified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction could be the optimal choice of early breast cancer patients, which showed less complications, recurrences or metastasis, and better appearance.

Breast cancer;Nipple-areola complex;Breast reconstruction;Meta-analysis

210009江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科(陳秀，李建)； 210046江蘇南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(周思穎)； 210029江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科(唐金海)

陳秀，女，碩士研究生，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail：xiucx92@163.com

共同第一作者： 李建，男，住院醫(yī)師，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail：docli126@126.com

唐金海，男，主任醫(yī)師，教授，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail: jschjhtang@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.003

1674-4136(2016)03-0151-07

2016-06-04][本文編輯：李筱蕾]