唐　蓉,　Barbara L.Smith

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手術(shù)視頻

雙側(cè)保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)雙側(cè)術(shù)中腋窩淋巴造影及前哨淋巴結(jié)活檢

唐蓉,Barbara L.Smith

主刀醫(yī)師簡介：Barbara L.Smith MD,PhD，女，麻省總醫(yī)院乳腺外科主任，乳腺專科醫(yī)生培訓(xùn)主任，哈佛醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授，在乳房的解剖和病理，減少乳腺癌手術(shù)范圍和術(shù)后放療的方法，以及年輕女性乳腺癌的診斷和治療方面有較深造詣。Smith教授是最早推廣乳房切除術(shù)(nipple sparing mastectomy,NSM)的醫(yī)生之一，目前麻省總院乳腺外科的數(shù)據(jù)庫收集了2000余例NSM，是已報(bào)道的北美最大的NSM數(shù)據(jù)庫，Smith教授其團(tuán)隊(duì)根據(jù)此數(shù)據(jù)庫發(fā)表的文章，包括乳頭的解剖，NSM的腫瘤學(xué)安全性，并發(fā)癥及預(yù)防等，在多方面奠定了NSM的推廣基礎(chǔ)。

乳腺癌；保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)；術(shù)中淋巴造影；前哨淋巴結(jié)

1　臨床資料

患者女，41歲，有乳腺癌家族史，鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)左乳外上象限簇狀鈣化灶,行空心針活檢，病理檢查示重度非典型性導(dǎo)管增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)，未見明確惡性組織。為防止取樣誤差，行鉬靶定位，細(xì)針引導(dǎo)局部切除活檢術(shù)。術(shù)后病理示左乳導(dǎo)管內(nèi)原位癌(uctal carcinoma in situ,DCIS)伴微浸潤，多個(gè)切緣DCIS陽性。與患者溝通可選擇的手術(shù)方法，包括再次手術(shù)重取切緣，和乳房切除術(shù)。充分告知各選擇的利弊，考慮多發(fā)陽性切緣及乳腺癌家族史，患者要求進(jìn)行雙乳切除治療及預(yù)防乳腺癌，并要求乳房切除術(shù)后一期重建乳房。經(jīng)乳腺癌綜合治療組討論，患者無保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)(nipple sparing mastectomy, NSM)禁忌，無吸煙史及其他導(dǎo)致皮瓣、乳頭壞死等高危因素，建議行雙側(cè)NSM，術(shù)后一期假體重建。擬在全身麻醉下行雙側(cè)保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)，雙側(cè)術(shù)中腋窩淋巴造影及前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymphnode biopsy, SLNB)，并假體重建。

2　手術(shù)過程

術(shù)前已注射淋巴造影劑锝99?；颊呷⊙雠P位，以伽馬探測器探測，雙側(cè)腋窩存在高信號(hào)點(diǎn)，而雙側(cè)內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上區(qū)無高信號(hào)。下肢穿戴壓力靴，靜注抗生素預(yù)防感染。全麻成功后，將患者雙上肢外展，雙乳外上象限各注射亞甲基藍(lán)與生理鹽水混合物約1 ml，并予以乳房按摩數(shù)分鐘后常規(guī)消毒鋪單。

(1)設(shè)計(jì)雙側(cè)位于乳房下皺襞，乳頭下方投影點(diǎn)往外放延伸約12 cm長的對稱性切口(圖1)。其中左側(cè)的切口包含前次切開活檢的手術(shù)瘢痕，以便此次手術(shù)時(shí)切除。注意在進(jìn)行保乳手術(shù)或者腫物切除活檢時(shí)，如估計(jì)可能需要乳房切除術(shù)，手術(shù)切口的設(shè)計(jì)應(yīng)盡量使初次手術(shù)瘢痕能在乳房切除術(shù)時(shí)切除。

圖1　切口選擇與標(biāo)記

(2)首先進(jìn)行的是左側(cè)乳房切除術(shù)。按設(shè)計(jì)的切口切開皮膚及皮下，切除原手術(shù)瘢痕，將乳房皮膚腺體瓣在胸大肌及前鋸肌表面分離，直至腋窩(圖2)。

圖2　皮膚腺體瓣分離至腋窩

(3)分離至腋窩后先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：在腋窩脂肪墊中鈍性分離觀測，在腋筋膜深面中下方探測到一組高放射信號(hào)的藍(lán)染淋巴結(jié)(圖3)，取出此組淋巴結(jié)送冰凍病理檢查。再次檢查腋窩，未發(fā)現(xiàn)殘存高信號(hào)，或者藍(lán)染，或者可觸及的淋巴結(jié)。

圖3　前哨淋巴結(jié)活檢

(4)繼續(xù)乳房切除術(shù)，在胸大肌筋膜深面完全分離皮膚腺體瓣和胸大肌(圖4)。

圖4　在胸大肌筋膜深面完全分離皮膚腺體瓣和胸大肌

(5)之后在Cooper’s 韌帶的層面分離皮瓣與腺體(圖5)，皮瓣厚度約0.8 cm。

圖5　在Cooper’s 韌帶層面分離皮膚與腺體

(6)分離至乳暈下方時(shí)，彎鉗鈍性分離乳暈區(qū)皮膚與深面的腺體組織(圖6)。

圖6　彎鉗鈍性分離乳暈周的皮膚與深面腺體

(7)保留乳頭導(dǎo)管束，稍微牽拉并在靠近乳頭端鉗夾此束組織，并分別從彎鉗兩面以手術(shù)刀作銳性分離(圖7)。

圖7　鉗夾乳頭導(dǎo)管束并銳性分離

(8)彎鉗中鉗夾的組織取自乳頭乳暈皮下，并包含乳頭內(nèi)的導(dǎo)管(圖8)，此片組織將作為前切緣單獨(dú)送常規(guī)病理檢查，以指導(dǎo)是否可以最終保留乳頭乳暈。

圖8　彎鉗內(nèi)鉗夾組織，為乳頭乳暈切緣

(9)繼續(xù)分離皮瓣，上至鎖骨下，下至腺體終止處，內(nèi)至胸骨，外至背闊肌前緣，整塊切除腺體組織。注意胸大肌筋膜與腺體組織一同切除。仔細(xì)檢查皮瓣，發(fā)現(xiàn)不平整或者可能殘留腺體處，予以切除修整，直至腋筋膜淺面的術(shù)野內(nèi)無疑似的腺體組織。止血至無活動(dòng)性出血點(diǎn)，乳頭及皮瓣色澤良好(圖9)。

圖9　乳腺切除后乳頭及皮瓣色澤良好

以類似方法同時(shí)進(jìn)行對側(cè)預(yù)防性NSM及SLNB。預(yù)防性乳房切除術(shù)一般無需進(jìn)行SLNB，但對此患者及其類似情況，我們?nèi)匀贿M(jìn)行此活檢，因?yàn)橐环矫婊颊咭呀?jīng)注射锝99，無需專為預(yù)防側(cè)使用放射性造影劑；另一方面，我們選擇的手術(shù)入路對進(jìn)行SLNB非常方便，也無需另外切口；再加上前哨淋巴結(jié)活檢造成淋巴水腫的可能性很小，所以為了防止預(yù)防側(cè)病理檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腫瘤而需要再次手術(shù)進(jìn)行腋窩評估，我們在本次預(yù)防性NSM時(shí)一并進(jìn)行了SLNB。

術(shù)中淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果為陰性?；颊吣褪苁中g(shù)良好，術(shù)中失血約100 ml。

(10)之后由整形外科醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)(鑒于篇幅限制，本次手術(shù)介紹未包括整形重建部分)，進(jìn)行假體重建，乳房外形效果滿意(圖10)。

圖10　一期重建后乳房外形效果

3　手術(shù)視頻

掃二維碼觀看(本視頻僅介紹保留乳頭乳暈乳房切除術(shù)，以及術(shù)中淋巴造影及前哨淋巴結(jié)活檢部分)。

410013湖南長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺外一科(唐蓉)； 02114美國馬塞諸塞州波士頓，麻省總醫(yī)院腫瘤外科(唐蓉，Barbara L.Smith)

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.002

1674-4136(2016)03-0148-03

2016-06-06][本文編輯：李筱蕾]