李東松，丁玉芝，江慶斌，蔡澤華

(潮州市人民醫(yī)院外三科，廣東 潮州 521000)

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分子分型和TOPOⅡα對乳腺癌新輔助化療療效及預(yù)后的預(yù)測

李東松，丁玉芝，江慶斌，蔡澤華

(潮州市人民醫(yī)院外三科，廣東 潮州 521000)

目的探討分子分型和TOPOⅡα的表達對乳腺癌新輔助化療(NAC)療效及預(yù)后的預(yù)測價值。方法對53例乳腺癌NAC患者進行回顧性分析，依據(jù)ER、PR、Her-2及Ki-67的表達進行分子分型，同時檢測TOPOⅡα的水平(分為高表達和低表達)。分析各分子分型、TOPOⅡα與療效及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果乳腺癌NAC總有效率為79.25%(42/53)。三陰性型、Luminal A型、Luminal B型和Her-2型4組分子分型間的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三陰性型療效優(yōu)于Luminal A型(P<0.05)，Luminal A型、Luminal B型、Her-2型三者間的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。達到病理完全緩解(pCR) 5例，三陰性型4例，三陰性型優(yōu)于Luminal亞型(P<0.05)。OPOⅡα高表達者療效優(yōu)于低表達者(P<0.05)。在術(shù)后無病生存率方面，Luminal A型優(yōu)于其他3個亞型，而三陰性型無病生存時間最差，低于其他3個亞型(P<0.05)。TOPOⅡα低表達者無病生存率優(yōu)于高表達者(P<0.05)。結(jié)論分子分型和TOPOⅡα與乳腺癌NAC療效及預(yù)后相關(guān)，三陰性型療效較好，但預(yù)后較差，Luminal A型預(yù)后最好。TOPOⅡα低表達者療效差，但預(yù)后較好。

乳腺癌； 新輔助化療； 分子分型； DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅱα

由于乳腺癌的生物學(xué)及臨床行為存在著異質(zhì)性，目前主張個體化治療。新輔助化療(NAC)能消除局部晚期乳腺癌全身的微轉(zhuǎn)移灶，對臨床分期進行降級，使一些既往認為不可手術(shù)的病例變成可手術(shù)切除，同時也可評估乳腺腫瘤細胞對化療的敏感性,因而新輔助化療在局部晚期乳腺癌的治療中已廣泛應(yīng)用。尋找可預(yù)測乳腺癌NAC療效的生物學(xué)標(biāo)志物對乳腺癌的個體化治療有重要的意義。有學(xué)者[1-2]認為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(Her-2)、腫瘤細胞增殖核抗原(Ki-67)、DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅱα(TOPOⅡα)與乳腺癌生物學(xué)行為、病理特征及預(yù)后密切相關(guān)。本文探討ER、PR、Her-2、Ki-67、TOPOⅡα的表達對NAC療效及預(yù)后的預(yù)測價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2014年6月潮州市人民醫(yī)院收治的局部晚期乳腺癌患者53例，均為女性、單側(cè)、初治、原發(fā)并排除全身遠處轉(zhuǎn)移，入院前均未接受過放療、化療、內(nèi)分泌及靶向治療。患者年齡32～62歲，中位年齡48歲；絕經(jīng)前42例，絕經(jīng)后11例；入院時均有可評估大小的病灶，腫瘤直徑>2～5 cm的患者39例，>5 cm的患者14例；超聲或觸診發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大36例；病理檢查結(jié)果：浸潤性小葉癌3例，黏液腺癌2例，混合癌4例，浸潤性導(dǎo)管癌44例；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲa期19例，Ⅲb期8例；心、肺、肝、腎等重要器官功能正常。

1.2治療方法

53例均行空芯針穿刺活檢，標(biāo)本送病理檢查證實為乳腺癌，并行ER、PR、Her-2、Ki-67、TOPOⅡα檢測。術(shù)前輔助化療方案有CAF(環(huán)鱗酰胺500 mg·m-2d1，吡柔比星50 mg·m-2d1，5-氟胞嘧啶500 mg·m-2d1)、EC方案(表阿霉素90 mg·m-2d1,環(huán)鱗酰胺600 mg·m-2d1)、TE方案(多西他賽75 mg·m-2d1，表阿霉素75 mg·m-2d1)，每21 d為1個療程，所有患者均完成2～6周期化療，化療后2～3周手術(shù)，其中根治術(shù)25例，改良根治術(shù)28例。術(shù)后標(biāo)本再次行ER、PR、Her-2、Ki-67、TOPOⅡα檢測。術(shù)后完成剩余化療療程，并給予內(nèi)分泌、放療、靶向治療等輔助治療。

1.3免疫組織化學(xué)方法及結(jié)果判讀

1.3.1實驗方法

空芯穿刺活檢及術(shù)后標(biāo)本均以10%甲醛溶液固定并送檢，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，脫蠟、脫水后再以常規(guī)免疫組織化學(xué)SP檢測ER、PR、Her-2、Ki-67、TOPOⅡα，染色方法嚴格按照試劑盒說明書進行。結(jié)果由2名病理科醫(yī)生閱片，對表達狀態(tài)作出判定。

1.3.2結(jié)果判讀

ER、PR、Ki-67、TOPOⅡα定位于腫瘤細胞核，以細胞核呈清晰的黃色或棕黃色著色為陽性，根據(jù)陽性細胞比例進行定義：ER、PR以<10%為陰性，≥10%為陽性，TOPOⅡα以<25%為低表達，≥25%為高表達，Ki-67以<14%為低表達，≥14%為高表達。HER-2蛋白定位于細胞膜和細胞質(zhì)，陽性者顯示為棕黃色顆粒，判定標(biāo)準(zhǔn)為：浸潤性腫瘤細胞無著色為(-)；任何比例的浸潤性腫瘤細胞呈弱而不完整的胞膜著色或<10%的腫瘤細胞呈弱且完整著色為(+)；≥10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)弱或不一致的、完整的胞膜著色；或≤30%的腫瘤細胞呈現(xiàn)強且完整的胞膜著色為()；≥30%的浸潤性腫瘤細胞呈現(xiàn)強且完整的胞膜著色為()。(-)或(+)作為陰性，()認為陽性，()則行Fish檢測進一步明確。

依據(jù)ER、PR、Her-2、Ki-67的表達狀態(tài)對乳腺癌進行分子分型。Luminal A型：ER和(或)PR陽性，Her-2陰性，Ki-67低表達；Luminal B型：ER和(或)PR陽性，Her-2陽性和(或)Ki-67高表達；Her-2型：ER和PR陰性，Her-2陽性；三陰性：ER、PR及Her-2均陰性。

1.4療效評定

NAC前及每兩周期、手術(shù)前均以彩色多普勒測量腫瘤大小，并評估其體積變化。臨床效果按照國際實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評估：1)臨床完全緩解(CR)：臨床檢查腫瘤完全消失；2)臨床部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小≥50%；3)疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積縮小<50%或增大<25%；4)疾病進展(PD)：腫瘤體積增大≥25%?？傆行?RR)=CR+PR。病理評價按照文獻[4]方法將其分為G1—G5五級，化療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理與化療前穿刺組織的病理相比較。G5：未見浸潤性癌殘留；G4：有零散分布的浸潤性腫瘤細胞，估計腫瘤細胞減少90%以上；G3：腫瘤細胞顯著減少，腫瘤細胞減少比例為30%～90%；G2：可見腫瘤細胞減少，但減少比例不足30%；G1：腫瘤細胞未減少。若術(shù)后標(biāo)本病理檢查未見浸潤性癌殘留，則為病理完全緩解(pCR)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，樣本總例數(shù)≥40，但有1≤理論頻數(shù)<5時，采用χ2檢驗校正公式，組間無病生存率比較采用Kaplan-Meier分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

Luminal A型13例，Luminal B型14例，Her-2型16例，三陰性10例。臨床效果：RR為42/53(79.25%)，其中CR 10/53，PR 32/53，SD 11/53，PD 0/53，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有5例達pCR。

2.1不同分子分型與乳腺癌NAC療效的關(guān)系

分子分型與乳腺癌NAC療效的關(guān)系見表1。由表1可見Luminal A型、Luminal B型、Her-2型、三陰性型、4種分子分型間的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩間的比較：三陰性型療效優(yōu)于Luminal A型(P<0.05)，三陰性型療效與Luminal B型、Her-2型相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Luminal A型、Luminal B型、Her-2型三者間的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在pCR方面，三陰性型優(yōu)于Luminal亞型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Luminal A型、Luminal B型、Her-2型三者間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　分子分型與乳腺癌NAC療效的關(guān)系　例

2.2TOPOⅡα與乳腺癌NAC療效的關(guān)系

TOPOⅡα高表達者25例，其中CR7例，PR16例，pCR3例；TOPOⅡα低表達者28例，其中CR4例，PR15例，pCR2例。2組RR相比較，TOPOⅡα高表達者優(yōu)于低表達者，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在pCR方面，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　TOPOⅡα表達水平與乳腺癌NAC療效的關(guān)系　例

2.3分子分型、TOPOⅡα表達水平與患者預(yù)后的關(guān)系

所有患者均進行門診或電話隨訪，中位隨訪時間為38(12～50)個月，無失訪病例。至隨訪結(jié)束，24例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，其中9例死亡，15例仍存活。另有3例因其他疾病而死亡。通過Kaplan-Meier分析患者無病生存率，Luminal A型優(yōu)于其他3個亞型，而三陰性型無病生存時間最差，低于其他3個亞型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。TOPOⅡα低表達者無病生存率高于高表達者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖1　不同分子分型的無病生存率Kaplan-Meier分析　　　圖2　不同TOPOⅡα表達水平的無病生存率Kaplan-Meier分析

3　討論

表達譜基因芯片技術(shù)將乳腺癌分為4種分子亞型[5]，分子分型使人們對乳腺癌的分子生物學(xué)行為特征有更深的認識。利用ER、PR、Her-2、Ki-67的組合，將其作為基因表達譜分子分型的代替方法已得到廣泛認可。其惡性程度由高到低依次為三陰性型、Her-2型、Luminal B型、Luminal A型。乳腺癌是激素依賴性腫瘤，受ER、PR調(diào)控。ER、PR能有效地預(yù)測內(nèi)分泌治療的療效，也是化療方案的選擇依據(jù)之一，陽性者預(yù)后較好。Her-2基因與乳腺癌關(guān)系密切，對細胞的增殖、分化起著重要的調(diào)節(jié)作用，高表達常提示腫瘤惡性程度高、易復(fù)發(fā)，生存期短，是預(yù)測乳腺癌預(yù)后的獨立因素。Ki-67是腫瘤細胞核增殖抗原，與腫瘤的發(fā)生、浸潤、種植及轉(zhuǎn)移有關(guān)，高表達預(yù)示腫瘤惡性程度高。分子分型應(yīng)用于乳腺癌NAC療效及預(yù)后的預(yù)測是一個熱點。Liedtke等[6]指出三陰性型患者NAC后pCR明顯優(yōu)于其他亞型者。也有學(xué)者[7-8]認為三陰性型、Her-2型患者NAC后獲得pCR高于Luminal亞型組。本研究認為三陰性型患者pCR高于Luminal亞型，但與Her-2型相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且Her-2型組也不優(yōu)于Luminal亞型組，結(jié)果與上述研究結(jié)果有部分不同，這可能與納入研究的病例數(shù)少有關(guān)。比較明確的是三陰性型患者NAC后pCR的概率最高，Luminal亞型者NAC獲得pCR的概率較低。在NAC總有效率方面，王永南等[9]認為三陰性型高于Luminal A型，這與本研究結(jié)果相似。NAC后RR及pCR相比較，Luminal亞型的患者獲益最低，這可能與ER、PR高表達者對化療藥物不敏感，而低表達或無表達對化療較敏感有關(guān)。

TOPOⅡα是一種存在于原核生物及真核生物的核酶，具有調(diào)節(jié)DNA空間拓撲結(jié)構(gòu)變化，參與其重組、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，在DNA代謝、細胞分裂增殖過程中具有重要作用。有學(xué)者[10-11]報道，TOPOⅡα高表達者接受蒽環(huán)類藥物化療可獲得更大的療效，這可能與TOPOⅡα是蒽環(huán)類藥物作用靶點，結(jié)合后藥物能抑制TOPOⅡα蛋白的表達有關(guān)?？蓪⑵溆糜陬A(yù)測NAC的療效。本研究中所使用的化療方案均含有蒽環(huán)類藥物，結(jié)果認為TOPOⅡα高表達者NAC獲益更好，同時在無病生存率方面，TOPOⅡα低表達者無病生存時間較高表達者更長。

尋找預(yù)測NAC療效的方法對改善患者的預(yù)后有重要的意義。目前較明確的是三陰性型乳腺癌患者的NAC療效最好，Luminal亞型的療效較差，而Her-2型療效尚存在爭議，TOPOⅡα在預(yù)測療效方面的研究仍偏少，對這2個預(yù)測因素的研究仍需進一步深入，如有大規(guī)模多中心聯(lián)合研究將更有助于明確乳腺癌NAC療效的影響因素。

[1]覃舒婷，莫軍揚，周韜.乳腺癌分子亞型對新輔助化療療效及預(yù)后的預(yù)測價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(6)：953-955.

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Prediction of Efficacy and Prognosis with Molecular Subtype and TOPOⅡα in Patients Undergoing Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer

LI Dong-song,DING Yu-zhi,JIANG Qing-bin,CAI Ze-hua

(TheThirdDepartmentofSurgery,ChaozhouPeople’sHospital,Chaozhou521000,China)

ObjectiveTo study the values of molecular subtype and TOPOⅡα expression in predicting the efficacy and prognosis in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy(NAC) for breast cancer.MethodsData of 53 patients who underwent NAC for breast cancer were analyzed retrospectively.According to the expression of ER,PR,Her-2 and Ki-67,these patients were divided into four molecular subtypes.According to TOPOⅡα levels,these patients were divided into high expression group and low expression group.The relationships of molecular subtypes and TOPOⅡα levels to the efficacy and prognosis were analyzed.ResultsThe overall response rate was 79.25%(42/53).Compared with Luminal A subtype,the efficacy of NAC was significantly improved in basal-like subtype(P<0.05).There were no significant differences in the efficacy among Luminal A subtype,Luminal B subtype and Her-2 subtype(P>0.05).Basal-like subtype(4 cases) was superior to Luminal subtype(1 case) for achieving a pCR(P<0.05).The efficacy of NAC in high TOPOⅡα expression group was better than that in low TOPOⅡα expression group(P<0.05).The postoperative disease-free survival rate in Luminal A subtype was higher than that in other three subtypes(P<0.05).Basal-like subtype exhibited the shortest disease-free survival(P<0.05).The disease-free survival rate in low TOPOⅡα expression group was higher than that in high TOPOⅡα expression group(P<0.05).ConclusionMolecular subtype and TOPOⅡα are correlated with the efficacy and prognosis in patients undergoing NAC for breast cancer.Basal-like subtype is associated a good efficacy,but a poor prognosis.The prognosis is the best in Luminal A subtype.Patients with low TOPOⅡα expression have a good prognosis,but a poor efficacy.

breast cancer; neoadjuvant chemotherapy; molecular subtype; TOPOⅡα

2015-12-26

李東松(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺外科、疝與腹壁外科學(xué)的研究。

R737.9

A

1009-8194(2016)06-0031-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.012