鄧中博，何丁文，繆新新，陳偉才，程細(xì)高

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)

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經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥

鄧中博，何丁文，繆新新，陳偉才，程細(xì)高

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)

目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法對(duì)11例老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療。應(yīng)用VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)及改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后第1天，3、6個(gè)月的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果患者手術(shù)時(shí)間為40～85(62±17)min，術(shù)后患者腰腿痛癥狀即刻緩解。術(shù)后第1天，3、6個(gè)月VAS評(píng)分，術(shù)后第3、6個(gè)月ODI指數(shù)均明顯低于術(shù)前(均P<0.05)；根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為90.91%。術(shù)后未發(fā)生下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者近期內(nèi)療效確切、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小及并發(fā)癥少。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)； 老年； 高位； 脫垂游離； 腰椎間盤突出癥

prolapsus and sequestering; lumbar disc herniation

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在逐年上升[1]，但高位(L3—4平面以上)脫垂游離型椎間盤突出癥比較少見，目前其治療方式主要通過后路減壓融合手術(shù)，由于患者年齡較大，術(shù)中損傷及麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，并且術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)心、腦血管并發(fā)癥。近年來隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過內(nèi)鏡技術(shù)解決老年椎向盤突出癥患者的痛苦成為了一種可能[2]。筆者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者11例，療效滿意，報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲椎間盤突出患者，無重大基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病已被控制；②腰背痛伴一側(cè)下肢放射痛和(或)麻木感，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；③術(shù)前CT、MRI檢查顯示腰椎間盤突出(單節(jié)段)；④癥狀嚴(yán)重影響正常工作和生活，經(jīng)正規(guī)保守治療8周以上無效或病程>1年[3]。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①根性癥狀不明顯或影像學(xué)表現(xiàn)不典型；②腰椎滑脫、嚴(yán)重腰椎管狹窄及椎間隙塌陷(高度丟失20%)；③脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等；④合并智力障礙或心肺功能差配合欠佳者；⑤合并凝血功能障礙[4]。

1.2研究對(duì)象

選取2014年4月至2015年4月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的老年高位脫垂游離型腰椎間盤突出癥患者11例，男7例，女4例，年齡65～75(71.3±4.1)歲，病程≥3個(gè)月。臨床表現(xiàn)：腰痛伴一側(cè)肢體放射痛。其中L2—3椎間隙3例，L3—4椎間隙8例。所有病例均行腰椎正側(cè)位片、過伸過屈動(dòng)力位片、CT及MRI檢查確診。

1.3手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺路線，采用5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在X線C臂機(jī)下穿刺針沿著椎間孔進(jìn)行靶向穿刺。確定穿刺到位后向椎間盤內(nèi)注射碘海醇與美蘭混懸液1～2 mL，以進(jìn)行椎間盤顯影。之后經(jīng)穿刺針安置導(dǎo)絲，切開皮膚，插入擴(kuò)張導(dǎo)管，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，在正位透視下監(jiān)測(cè)深度，用環(huán)鋸擴(kuò)大狹窄的椎間孔，邊操作邊詢問患者有無神經(jīng)根性疼痛，以防環(huán)鋸插入椎管損傷神經(jīng)。完成上述操作后置入直徑為7.5 mm 工作通道和椎間孔鏡，并選用不同的環(huán)鉆(2.7、3.5 mm)、椎板咬骨鉗及髓核鉗等器械清除骨性致壓物、增生的黃韌帶及突出的椎間盤組織；側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄者采用環(huán)鉆絞除施壓的骨贅以擴(kuò)大相應(yīng)致壓區(qū)域；若出血較多，可用雙極射頻止血。之后進(jìn)行髓核消融，并對(duì)后縱韌帶及纖維環(huán)裂口皺縮與成形，拔出工作通道，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患者臥床4～6 h后佩戴腰帶下床活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)避免過度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。術(shù)后隨訪6個(gè)月，以門診隨訪為主，觀察并發(fā)癥(下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷)的發(fā)生情況。

1.5療效評(píng)價(jià)

采用 VAS 量表對(duì)患者術(shù)后第1天，3、6個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估；采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)估患者術(shù)后第3、6個(gè)月功能恢復(fù)情況。末次隨訪采用改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為40～85(62±17)min；患者腰腿痛癥狀即刻緩解，術(shù)后未發(fā)生下肢麻木、椎間盤炎、血管損傷、硬脊膜破裂及腸管損傷等并發(fā)癥。患者術(shù)后第1天，第3、6個(gè)月 VAS評(píng)分及術(shù)后3、6個(gè)月ODI指數(shù)均明顯低于術(shù)前(均P<0.05)。見表1。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，良1例，可1例。優(yōu)良率為90.91%。

3　典型病例

患者，男，68歲，腰痛伴左下肢疼痛3個(gè)月。查體：L2—3棘突壓痛及叩擊痛陽性，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，膝腱反射稍較弱，股四頭肌肌力Ⅳ級(jí)減。MRI檢查顯示L2—3椎間盤左后突出(封四圖1A—B)。行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療后患者腰腿痛癥狀即刻緩解(封四圖1C—D)。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月VAS/分7.91±1.413.32±0.71*2.45±0.42*2.05±0.21*ODI79.28±10.06-14.57±4.72*13.71±5.41*

*P<0.05與術(shù)前比較；-：未測(cè)定。

4　討論

近年來老年腰椎間盤突出癥發(fā)病率增加，其治療為越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視。老年椎間盤突出癥患者常伴小關(guān)節(jié)骨贅的形成、黃韌帶肥厚造成的側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄等病變[2]，保守治療效果欠佳，外科手術(shù)能取得較好的效果，以后路融合手術(shù)常見，因患者年齡較大，對(duì)于麻醉及手術(shù)打擊的耐受性降低，易出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。并且后路手術(shù)廣泛切除椎板及關(guān)節(jié)突，易引起腰椎進(jìn)一步的不穩(wěn)定[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡治療具有清晰辨認(rèn)化、精確定位化、更小的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間等的優(yōu)點(diǎn)，為老年腰椎疾病患者提供一種更好的治愈方式[6-8]。而且高位(L3—4平面以上)的椎管解剖有很大的不同[9]，其椎管形狀多為卵圓形或近三角形，該節(jié)段腰椎無側(cè)隱窩或有較淺側(cè)隱窩，椎管較下腰部狹窄，硬膜外脂肪少，硬膜外前間隙小，無足夠緩沖空間，且該腰段硬膜內(nèi)神經(jīng)組織豐富，壓迫時(shí)容易出現(xiàn)較重的神經(jīng)損害，臨床常表現(xiàn)為背部、腹股溝區(qū)、大腿前側(cè)的疼痛及麻木；若馬尾和圓錐受壓迫，易出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便失禁等癥狀[10]，保守治療效果欠佳，因此一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)治療[11]。

脫垂游離型椎間盤突出的患者疼痛比較劇烈，往往在彎腰、打噴嚏、久坐時(shí)誘發(fā)加重。脫垂游離的物質(zhì)大部分是髓核組織，還包括纖維環(huán)和軟骨終板。其除了引起壓迫癥狀及椎管相對(duì)狹窄外，還會(huì)引起一系列由白介素-6、白介素-8、前列腺素E2等介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)[12]。脫垂游離的髓核在椎管內(nèi)可以向頭、尾端，內(nèi)側(cè)及外側(cè)移位，可以位于硬膜囊腹側(cè)。脫垂游離的髓核在椎管內(nèi)如何移位，主要是由纖維環(huán)破口的位置及硬膜外腔結(jié)構(gòu)所決定[13]。根據(jù)CT及MRI可以確定髓核脫垂的位置，能為術(shù)中定位提供幫助[14]。

本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年高位脫垂游離型椎間盤突出患者11例，其中L2—3椎間隙3例，L3—4椎間隙8例。經(jīng)皮椎間孔鏡治療的優(yōu)點(diǎn)有[15]：1)手術(shù)全程在局部麻醉下完成，患者保持清醒狀態(tài)，在整個(gè)手術(shù)過程中術(shù)者能與患者及時(shí)交流溝通，避免了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少神經(jīng)根損傷的概率；2)手術(shù)切口7 mm，術(shù)后患者切口疼痛輕微，基本無須使用鎮(zhèn)痛藥物；3)不咬除椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，保留硬膜外脂肪，出血少，不易形成術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織；4)射頻電極能止血，纖維環(huán)及髓核成型；5)亞甲藍(lán)可能對(duì)椎間盤突出長(zhǎng)入的神經(jīng)有泯滅作用，緩解術(shù)后腰背部疼痛；6)手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后僅需臥床1 d，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，患者恢復(fù)快，能早期下床活動(dòng)，患者對(duì)手術(shù)后效果較滿意。

L3—4以下節(jié)段穿刺點(diǎn)距后正中線11 cm 或以上，而高位腰椎間盤突出穿刺點(diǎn)越高則越陡直，這與臨近解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，可避免損傷臨近器官。穿刺前應(yīng)仔細(xì)分析患者CT及MRI片，確定髓核脫垂游離的位置，明確纖維環(huán)破口位置，進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺。穿刺過程中邊穿刺，邊行C臂X線機(jī)透視，并與患者交流，監(jiān)測(cè)生命體征，避免損傷重要神經(jīng)及器官，穿刺成功后注入碘海醇及美蘭混合液1～2 mL，進(jìn)行造影及染色，置入工作通道套管。術(shù)中操作時(shí)盡可能地保護(hù)關(guān)節(jié)突的完整性，以免術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)。進(jìn)行髓核摘除時(shí)，應(yīng)分清層次，不要盲目的摘除，注意保護(hù)后縱韌帶及椎間盤，根據(jù)鏡下確定纖維環(huán)破口位置進(jìn)行減壓，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢；充分減壓后，用髓核鉗鉗住髓核突出方向的深染區(qū)進(jìn)行摘除。本研究中患者均采用側(cè)臥位，可以在摘除髓核的過程中活動(dòng)患肢，使其對(duì)突出的髓核組織有一定的擠壓作用，有利于術(shù)中摘除脫垂的髓核，并且能在術(shù)中判斷減壓效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年高位脫垂游離型椎間盤突出癥對(duì)患者打擊較小，術(shù)中神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾輕微，術(shù)后患者恢復(fù)較快，在短期內(nèi)效果確切，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小及并發(fā)癥少。但由于本研究病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步加大樣本觀察研究。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Elevatus Prolapsus and Sequestered Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

DENG Zhong-bo,HE Ding-wen,MIAO Xin-xin,CHEN Wei-cai,CHENG Xi-gao

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,JiangxiOrthopaedicInstitute,Nanchang,330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsEleven elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.The outcomes were evaluated using visual analogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI) and Macnab criteria before operation and at 1 day,3 months and 6 months after operation.ResultsThe operation time was(62±17) minutes(range,40 to 85 minutes).Lumbocrural pain was relieved immediately after operation.Compared with preoperative measurement,VAS scores decreased at 1 day,3 months and 6 months after operation and ODI reduced at 6 months after operation(P<0.05).According to the Macnab criteria,the excellent rate was 90.91%.No complications such as lower limb numbness,discitis,vascular injury,dural rupture and intestinal injury occurred after operation.ConclusionPercutaneous transforaminal endoscopic discectomy has pronounced short-term efficacy and reduces surgical risks and complications in elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; elderly; elevatus;

2015-12-07

鄧中博(1991—)，男，碩士研究生，主要從事脊柱外科的臨床研究。

程細(xì)高，副教授，副主任醫(yī)師，E-mail:228206846@qq.com。

R681.5+3

A

1009-8194(2016)06-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.011