朱　琴　崔秋霞　顧艷葒　沈雁波　吉云蘭　周水鑫　楊小麗

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·護(hù)理管理·

失效模式與效應(yīng)分析在急診科護(hù)理人員銳器傷防范中的應(yīng)用

朱琴崔秋霞顧艷葒沈雁波吉云蘭周水鑫楊小麗

目的：探討失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)在急診科護(hù)理人員銳器傷防范中的應(yīng)用效果。方法:根據(jù)FMEA的方法，成立團(tuán)隊(duì)，繪制操作流程圖，對(duì)潛在的失效模式、失效原因及失效結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度、危機(jī)值分析，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)改進(jìn)措施并落實(shí)。結(jié)果:FMEA應(yīng)用后護(hù)士銳器傷的發(fā)生率低于FMEA應(yīng)用前(P<0.05)。結(jié)論:應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析有助于降低銳器傷的發(fā)生率，確保護(hù)理人員從業(yè)安全。

失效模式與效應(yīng)分析；銳器傷；護(hù)理人員；急診科

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.044

銳器傷是指醫(yī)護(hù)人員在工作中被針頭、手術(shù)器械、玻璃制品、醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療廢棄物及其他銳利物品刺傷和割傷皮膚而導(dǎo)致有被病原微生物感染風(fēng)險(xiǎn)的意外事件[1]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，通過(guò)根本原因分析及流程改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的[2]。我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，艾滋病流行處于快速增長(zhǎng)期，HIV攜帶者呈上升趨勢(shì)，故護(hù)士因銳器傷導(dǎo)致職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性日益加劇。急診科又是眾所周知的搶救危重患者及應(yīng)對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的場(chǎng)所，患者發(fā)病急、變化快、病情復(fù)雜，尤其在搶救消化道大出血、成批交通事故、其他暴力等惡性事件時(shí)，容不得護(hù)士先進(jìn)行自我保護(hù)，他們常常在患者既往病史不清、診斷不明的情況下就投入到搶救中，其潛在感染的危險(xiǎn)性大，職業(yè)暴露的概率高。因此，如何防范銳器傷確保護(hù)理人員從業(yè)安全是值得探討的課題。我科2014年8月～2015年7月應(yīng)用FMEA的管理方法防范銳器傷，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象將2013年8月～2014年7月在我院急診科工作且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士90人作為FMEA應(yīng)用前組，將2014年8月～2015年7月在我院急診科工作且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士90人作為FMEA應(yīng)用后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參加本次研究者。(2)無(wú)精神及心理障礙者。(3)在急診科從事臨床護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士。(4)工作中接觸銳器的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參加本次研究者。(2)有精神及心理障礙者。(3)休假、外出學(xué)習(xí)、哺乳、病假、抽調(diào)從事非護(hù)理工作等時(shí)間>1個(gè)月的護(hù)士。(4)工作中不接觸銳器的護(hù)士。FMEA應(yīng)用前后護(hù)士一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1FMEA應(yīng)用前采用常規(guī)防護(hù)，定期舉辦銳器傷的相關(guān)知識(shí)講座；工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；使用普通留置針(非安全型)；工作中一旦被銳器刺傷，立即進(jìn)行傷口處理，報(bào)告科室和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)，協(xié)同評(píng)估發(fā)生情況，使受傷者得到恰當(dāng)治療和跟蹤護(hù)理。

1.2.2FMEA應(yīng)用后采用FMEA的管理方法：(1)組建多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì) 。 團(tuán)隊(duì)成員由感染科主任、護(hù)理部主任、急診科主任、急診科護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士及帶教組長(zhǎng)共10人組成。制定團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、時(shí)間框架、期望結(jié)果，并確定每位團(tuán)隊(duì)成員的角色。護(hù)士長(zhǎng)向感染管理科、護(hù)理部匯報(bào)銳器傷事件；專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，要求大家理解其管理理念，掌握其管理流程和評(píng)估分析方法；帶教組長(zhǎng)負(fù)責(zé)新入科人員銳器傷相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并督查護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)防范措施的落實(shí)情況；其他成員參與失效模式的分析并構(gòu)建干預(yù)策略。團(tuán)隊(duì)成員每季度召開(kāi)1次會(huì)議，課題組負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作進(jìn)展情況及存在問(wèn)題，智囊團(tuán)各抒己見(jiàn)后進(jìn)行小結(jié)。若發(fā)生銳器傷，在3 d內(nèi)召集組員進(jìn)行討論分析，通報(bào)銳器傷事件的原因和防范措施，避免不良事件再次發(fā)生。(2)繪制操作流程圖。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議，回顧分析急診科2013年8月～2014年7月FMEA應(yīng)用前發(fā)生的銳器傷事件，將臨床常見(jiàn)操作步驟按流程圖的形式逐一展開(kāi)，并進(jìn)行編號(hào)，最終將導(dǎo)致銳器傷的操作流程定義為3個(gè)主流程14個(gè)子流程，見(jiàn)圖1。(3)執(zhí)行危害分析。①列出失效模式及可能發(fā)生的原因。團(tuán)隊(duì)成員回顧以往臨床及護(hù)理中存在的問(wèn)題，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)和查閱文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從環(huán)境、物品、人員及系統(tǒng)等多方面考慮，對(duì)3個(gè)主流程中的14個(gè)子流程列出所有可能的失效模式，并分析其潛在原因。②計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)。RPN為S，O，D三者的乘積，S(severity)即失效嚴(yán)重程度，O(frequency of occurrence)即失效發(fā)生頻度，D(likelihood of detection)即失效檢驗(yàn)難度[3]。S，O，D按1～10分評(píng)分，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10分表示“非常可能發(fā)生”，RPN值在1～1000分之間，數(shù)值越大對(duì)失效的影響也越大，對(duì)其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進(jìn)措施[4]。小組成員列出的銳器傷失效模式、失效原因及計(jì)算的RPN值見(jiàn)表1。(4)構(gòu)建干預(yù)策略。 根據(jù)以上分析結(jié)果擬定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控方案并實(shí)施。在常規(guī)防護(hù)的同時(shí)，采取如下措施：①根據(jù)護(hù)士工作年限，采取分層次、持續(xù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)、防護(hù)用品的使用方法、安全操作技能3個(gè)方面。培訓(xùn)方式多樣化，有專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座、現(xiàn)場(chǎng)操作示范、情景模擬訓(xùn)練等，授課人員通過(guò)講授、示范、有獎(jiǎng)問(wèn)答等方法提高護(hù)理人員的積極性，搶救配合模擬演練時(shí)，前瞻性設(shè)置一些障礙，鍛煉護(hù)理人員應(yīng)急處理的能力。培訓(xùn)時(shí)間是分階段持續(xù)進(jìn)行的，而不是1次或幾次的流于形式，最后通過(guò)考核來(lái)鞏固培訓(xùn)效果。培訓(xùn)對(duì)象包括在職人員、新上崗人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員等。對(duì)每一批新輪轉(zhuǎn)的護(hù)生由帶教組長(zhǎng)進(jìn)行銳器傷防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并考核；對(duì)入科3年內(nèi)的護(hù)理人員每?jī)蓚€(gè)月訓(xùn)練1次并考核；對(duì)入科3年以上的護(hù)理人員每季度進(jìn)行訓(xùn)練并考核。②對(duì)防范意識(shí)薄弱的護(hù)理人員，利用發(fā)生在身邊的銳器傷案例作為經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反復(fù)進(jìn)行宣傳教育，促使護(hù)士的防范意識(shí)從消極的“要我防護(hù)”提升到積極的“我要防護(hù)”，杜絕僥幸心理，最終達(dá)到行為的轉(zhuǎn)變。制定防范銳器傷的宣傳手冊(cè)，包括血源性傳播疾病、暴露環(huán)節(jié)、影響暴露感染危險(xiǎn)性的因素、易發(fā)生銳器傷的操作、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和減少銳器傷的方法、應(yīng)急處理方法、報(bào)告登記、后續(xù)的檢查和追蹤等，放置在急診科各個(gè)工作區(qū)域，并將部分內(nèi)容制作成圖片，張貼在明顯位置，隨時(shí)警示工作人員。③使用安全型醫(yī)療器具，改進(jìn)掰安瓿的方法。在急診搶救室和急診病區(qū)使用安全型留置針、安全型采血針、無(wú)針密閉輸液接頭等，避免直接接觸針尖，防范銳器傷。在輸液室護(hù)士每天要完成大量的靜脈輸液，掰安瓿時(shí)要求護(hù)士在右手的大拇指及示指著力點(diǎn)裹上醫(yī)用膠布或含紗布的輸液貼，左手的握持點(diǎn)應(yīng)靠近安瓿頸，砂輪在安瓿頸鋸好并消毒后，右手大拇指指腹與安瓿瓶身上的鋸點(diǎn)同一平面，并盡量靠近安瓿頸，右手示指在鋸點(diǎn)的背面并抵住安瓿頸。掰的時(shí)候，大拇指與示指捏住安瓿頭以向上再轉(zhuǎn)向右下的力將安瓿折斷。根據(jù)力的作用原理，此方法可減小力的強(qiáng)度，再加上大拇指及示指有醫(yī)用膠布或輸液貼包裹，增加了防護(hù)系數(shù)。另外一些藥液的包裝由玻璃材質(zhì)改為塑料PVC材質(zhì)，也減少了銳器傷的發(fā)生。④根據(jù)工作時(shí)段和工作量合理安排值班人員，采取科學(xué)的彈性排班緩解高峰時(shí)段人力不足的現(xiàn)象。白班由護(hù)士長(zhǎng)安排，夜班由搶救室領(lǐng)班護(hù)士首先在急診大科內(nèi)對(duì)在班護(hù)理人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，然后再呼叫備班，大科每天安排PRN班，睡在科室待命。這樣為護(hù)士創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)寬松的工作環(huán)境，減輕護(hù)士的工作壓力，降低銳器傷的發(fā)生率。⑤搶救時(shí)都是團(tuán)隊(duì)協(xié)作、多人操作，以前經(jīng)常流水作業(yè)，一人在搶救車(chē)邊抽吸藥液后遞給床旁方便操作的護(hù)士，傳遞過(guò)程易發(fā)生針刺傷?，F(xiàn)流程改進(jìn)實(shí)行“單項(xiàng)負(fù)責(zé)制”，要求一人自始至終完成一項(xiàng)操作，其他人執(zhí)行另一項(xiàng)操作，避免交接動(dòng)作。護(hù)士執(zhí)行任何操作時(shí)都有治療車(chē)同行，治療車(chē)下層配備銳器盒，在每一項(xiàng)操作后能一次就把醫(yī)療廢物完全處理到位，不留安全隱患。

圖1　導(dǎo)致銳器傷的操作流程圖

失效模式 失效原因 失效結(jié)果SODRPN操作不規(guī)范隨意簡(jiǎn)化流程銳器傷968432技術(shù)不嫻熟護(hù)齡低、經(jīng)驗(yàn)少銳器傷959405防范意識(shí)淡薄存在僥幸心理銳器傷868384缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)不夠重視銳器傷768336器具不安全無(wú)安全型留置針等器具銳器傷758280時(shí)段性人力不足排班欠合理銳器傷657210搶救時(shí)失誤流水作業(yè),環(huán)境擁擠銳器傷656180習(xí)慣不良隨意丟棄刀片、針頭等銳器傷646144患者干預(yù)突然躁動(dòng)無(wú)預(yù)見(jiàn)性防護(hù)措施銳器傷545100注意力不集中缺乏責(zé)任心銳器傷53690

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)RPN=嚴(yán)重程度(S)×發(fā)生頻度(O)×檢驗(yàn)難度(D)。

1.3.2銳器傷的發(fā)生率暴露人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分率。

1.3.3實(shí)施FMEA后的管理評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查急診科護(hù)理人員對(duì)實(shí)施FMEA管理的效果評(píng)價(jià)，以“肯定”或“否定”作答，統(tǒng)計(jì)肯定人次。由FMEA管理小組成員講解調(diào)查表的填寫(xiě)要求，負(fù)責(zé)發(fā)放并回收，共發(fā)放問(wèn)卷90份，有效收回率為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1實(shí)施FMEA前后RPN值比較(表2)

表2　實(shí)施FMEA前后RPN值比較(分)

2.2實(shí)施FMEA前后護(hù)士銳器傷的發(fā)生情況比較(表3)

表3　實(shí)施FMEA前后護(hù)士銳器傷的發(fā)生情況比較(名)

2.3急診科護(hù)理人員對(duì)實(shí)施FMEA管理的評(píng)價(jià)(表4)

表4　急診科護(hù)理人員對(duì)實(shí)施FMEA管理的評(píng)價(jià)(n=90)

3　討　論

3.1前贍性的評(píng)估體系有利于制訂合理的應(yīng)對(duì)方案FMEA 通過(guò)發(fā)揮集體智慧,及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)危機(jī),正確做好預(yù)防措施,是一種結(jié)合理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的分析方法[5]。本研究小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)參與討論, 前瞻性地分析了常規(guī)防護(hù)中潛在的失效模式，分析失效原因及影響因素、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)評(píng)分，對(duì)評(píng)分>125分的8個(gè)失效模式制定了切實(shí)可行的整改措施，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理人員的認(rèn)知、規(guī)范護(hù)理人員的行為、使用安全型醫(yī)療器具、實(shí)行科學(xué)的彈性排班、改進(jìn)搶救操作流程等方法來(lái)防范銳器傷事件，結(jié)果顯示實(shí)施FMEA管理后RPN值明顯下降，護(hù)理人員銳器傷的發(fā)生率由11.11%下降至3.33%(P<0.05)。

3.2有效的團(tuán)隊(duì)合作有利于護(hù)理工作質(zhì)量的改進(jìn)安全是醫(yī)院管理永恒的議題。有研究顯示我國(guó)護(hù)理人員的銳器傷并沒(méi)有因研究的加強(qiáng)而大幅度的下降[6]。因此，目前我國(guó)護(hù)士銳器傷的防護(hù)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，無(wú)論是護(hù)士還是醫(yī)院管理者，在臨床工作中往往只看重患者的安全而忽略了護(hù)士自身的職業(yè)安全。本研究采用FMEA的方法，團(tuán)隊(duì)成員盡可能找出導(dǎo)致護(hù)理人員銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行危害分析，通過(guò)RPN的計(jì)算使?jié)撛诘陌踩[患得到量化，從而降低風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，將急診護(hù)理人員銳器傷風(fēng)險(xiǎn)的管理由事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防，從源頭上、系統(tǒng)上防范了銳器傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少了職業(yè)暴露。研究結(jié)果顯示91.11%～100%護(hù)理人員對(duì)實(shí)施FMEA管理持肯定態(tài)度。

總之，F(xiàn)MEA作為一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，能前瞻地發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞，使護(hù)理管理者能“因病施治”，充分發(fā)揮系統(tǒng)防御對(duì)缺陷的屏蔽功能[7]。不僅降低了護(hù)理人員銳器傷的發(fā)生率，確保了護(hù)理人員從業(yè)安全，還提高了護(hù)理人員的安全意識(shí)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作的能力,達(dá)到了風(fēng)險(xiǎn)防范的目的。由于本研究的范圍局限，對(duì)其他地區(qū)急診科護(hù)理人員銳器傷的暴露情況缺乏了解，有待以后進(jìn)行更大樣本的研究。

[1]劉燕玲,劉星輝.英國(guó)銳器傷害醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊(cè)),2004,23(4):150-153.

[2]Ashley L,Dexter R,Marshall F,et al. Improving the safety of chemotherapy administration an oncology nursed-led failure mode and effects analysis[J].Oncol Nurs Forum,2011,38(6):436-444.

[3]Bonfant G,Belfanti P,Patemoster G,et al.Clinical risk analysis with failure mode and effect analysis(FMEA) model in a dialysis unit[J].J Nephrol,2010,23(1):111-118.

[4]劉萍,黃敏貞,潘小玲,等.運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析改造手術(shù)室換車(chē)區(qū)工作流程[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(6A):53-55.

[5]譚靜濤,龔鳳球,張華英,等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)器械流程中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(9):27-29.

[6]謝紅珍,白朝輝.2001-2012年我國(guó)護(hù)理人員銳器傷研究的文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(8):5-8.

[7]侯曉敏,張軍花,馮茜,等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室病理標(biāo)本管理中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(8):591-593.

(本文編輯崔蘭英)

Application of failure mode and effect analysis in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff

ZHU Qin,CUI Qiu-xia,GU Yan-hong,et al

(Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong226001)

Objective:To explore the application effects of failure mode and effect analysis (FMEA) in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff.Methods:According to method of FMEA, formed a team, drew operation process diagram, analyzed the severity, frequency, crisis value on potential failure mode, failure reason and failure result, formulated and implemented corresponding improvement in accordance with analysis result.Results:After the application of FMEA, the incidence of nurses' sharp instrument injury was lower than the one before the application of FMEA (P<0.05).Conclusion:Applying failure mode and effect analysis helps to reduce the incidence of sharp instrument injury and ensure the safety of nursing staff.

Failure mode and effect analysis;Sharp instrument injury ;Nursing staff;Emergency department

226001南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

崔秋霞

2015-11-29)

朱琴：女，本科，副主任護(hù)師