嚴晶晶，呂一帆，趙羽玲

剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間對產(chǎn)后出血的影響

嚴晶晶，呂一帆，趙羽玲

目的 研究剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間對產(chǎn)后出血的影響。方法 選取460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例，將這些產(chǎn)婦按陰道試產(chǎn)時間長短分為4組，根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降情況計算每組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率，比較是否存在差異；并將各組產(chǎn)后出血率與同期擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后平均產(chǎn)后出血率進行比較。結(jié)果 陰道試產(chǎn)產(chǎn)程越長，產(chǎn)后出血率越高；陰道試產(chǎn)時間≥18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率（＜0.05)；陰道試產(chǎn)時間＜18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間≥18 h可能增加產(chǎn)后出血風險。

剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)；產(chǎn)后出血；血紅蛋白

剖宮產(chǎn)增加母嬰病死率及遠期并發(fā)癥[1]，故近年來各大醫(yī)院努力控制剖宮產(chǎn)率，尤其是對首次無指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，由此也放寬了高危孕婦陰道試產(chǎn)的機會，也一定程度上增加了臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率。有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)增加了產(chǎn)后出血的風險[2]，另一方面產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[3]，減少產(chǎn)后出血、防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），是非常重要的臨床工作。本文對460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例陰道試產(chǎn)時間和產(chǎn)后出血率進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科2005年7月至2015年7月的10年間460例因知情選擇、胎兒窘迫及產(chǎn)程停滯等原因臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例，并隨機選取同期擇期剖宮產(chǎn)病例500例。孕婦年齡 22～ 34歲，平均（27.0±3.5）歲；孕周36～40周，平均（38.4±1.3）周，新生兒體質(zhì)量2.5～3.7 kg，平均（3.0±0.5）kg，每位產(chǎn)婦均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 分組方法 按剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間（自規(guī)律宮縮開始，手術(shù)開始時間為止）將460例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為4組：＜6h、～10h、～18h、≥18h。另有一組為臨產(chǎn)前的擇期剖宮產(chǎn)病例組（0h）。

1.3 檢查指標 針對本院對每位剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常規(guī)進行術(shù)前及術(shù)后24h血常規(guī)檢查的特點，選擇血紅蛋白下降值來計算產(chǎn)后出血量[4]。血紅蛋白每下降1.0 g/dl相當于出血量約400ml。本文中血紅蛋白下降達到或超過1.25 g/dl的為“產(chǎn)后出血”，低于1.25 g/dl的為“無產(chǎn)后出血”，統(tǒng)計每組的人數(shù)并進行比較。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 5組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義 (＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)前不同產(chǎn)程產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒情況比較

2.2 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病例 4組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率差異有統(tǒng)計學意義(2=13.80，＜0.05)，陰道試產(chǎn)產(chǎn)程越長，產(chǎn)后出血率越高。擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率22.20%，陰道試產(chǎn)＜6 h組與擇期剖宮產(chǎn)組比較，差異無統(tǒng)計學意義(2=0.50，＞0.05)，陰道試產(chǎn)時間～10h產(chǎn)后出血率與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率相近。陰道試產(chǎn)時間～18h組與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學意義（2=1.57，＞0.05）。陰道試產(chǎn)≥18h組與擇期剖宮產(chǎn)平均產(chǎn)后出血率差異有統(tǒng)計學意義(2=12.97，＜0.05)。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)前不同產(chǎn)程產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較

3 討論

近幾年，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率有上升趨勢。有人提出剖宮產(chǎn)術(shù)前過長時間的陰道試產(chǎn)可能增加產(chǎn)后出血的風險[1]。臨床工作中也經(jīng)常遇到強烈要求擇期剖宮產(chǎn)、拒絕陰道試產(chǎn)的無手術(shù)指征的初產(chǎn)婦，其固執(zhí)地認為陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)將出血更多、風險更大，導致首次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。

而國內(nèi)外部分醫(yī)學資料顯示，臨產(chǎn)后母血及羊水中前列腺素水平明顯升高，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者比擇期剖宮產(chǎn)者前列腺素水平高[2]。而前列腺素能是引起子宮規(guī)律強烈收縮的重要機制，這說明適當?shù)年幍涝嚠a(chǎn)能促進產(chǎn)后宮縮而減少產(chǎn)后出血。

導致產(chǎn)后出血的原因復(fù)雜，一般諸多因素同時存在。本研究表明＜18h尤其＜10 h的陰道試產(chǎn)對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血率無明顯影響，但試產(chǎn)時間＞18 h者，產(chǎn)后出血率顯著增加，這說明前列腺素減少產(chǎn)后出血的優(yōu)勢在試產(chǎn)時間＜18 h的產(chǎn)婦中體現(xiàn)地更為充分。而試產(chǎn)時間＞18 h而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后，除前列腺素影響外尚存在其他更重要的影響因素。根據(jù)部分國內(nèi)外研究報道，可能導致產(chǎn)后宮縮乏力的原因有：精神高度緊張、子宮異常、產(chǎn)程過長及滯產(chǎn)等，在長時間陰道試產(chǎn)失敗后，產(chǎn)婦疲憊、緊張煩躁及絕望等心態(tài)可能導致繼發(fā)性宮縮乏力，軟產(chǎn)道長時間受壓導致水腫，剖宮產(chǎn)手術(shù)中術(shù)后易發(fā)生裂傷、血腫、感染等，均增加產(chǎn)后出血風險[5]。

筆者提出以下建議：（1）對于可疑輕度頭盆不稱者可適當給予10 h的試產(chǎn)機會，然后再根據(jù)產(chǎn)程進展、胎頭下降等情況進一步處理，試產(chǎn)時間盡量控制在18 h內(nèi)；（2）陰道試產(chǎn)達18 h前若產(chǎn)程進展緩慢者，須再次評估陰道分娩可行性，必要時應(yīng)及時干預(yù)；（3）產(chǎn)程＞18 h的剖宮產(chǎn)手術(shù)前須做好產(chǎn)后出血搶救準備，如術(shù)前備異體血、回收式自體血回輸?shù)?，術(shù)中操作輕柔，減少軟產(chǎn)道裂傷風險，胎兒娩出后盡早使用有效的促宮縮治療[6]。

本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間＞18 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率達47.5%，都存在繼發(fā)性宮縮乏力，有14例存在子宮下段水腫質(zhì)脆、切口下裂伴出血的情況，其中1例發(fā)生闊韌帶大血腫，在及時藥物促進宮縮、修補切口、血腫切排止血、及時輸血等治療下?lián)尵瘸晒?，產(chǎn)婦恢復(fù)良好。這些產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因多為產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫及產(chǎn)婦放棄等。產(chǎn)程停滯占了約66%，其中新生兒體質(zhì)量超過3.5 kg的占85%左右，其余15%因產(chǎn)婦身高低于155 cm，估計存在（相對）頭盆不稱可能性大?？梢姴糠之a(chǎn)婦在入院待產(chǎn)時經(jīng)充分準確的頭盆評分后可能可以避免不必要的盲目試產(chǎn)。臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中因胎兒窘迫者占25%左右，其中術(shù)后診斷新生兒窒息的占30%。也就是說部分診斷胎兒窘迫的產(chǎn)婦在嚴密監(jiān)護下可能仍有繼續(xù)陰道試產(chǎn)的機會。因產(chǎn)婦放棄陰道分娩堅決要求剖宮產(chǎn)的占了8%，這些產(chǎn)婦表現(xiàn)為疲憊、煩躁、失去耐心、無法承受宮縮痛及害怕胎兒缺氧等，對這些產(chǎn)婦而言，適當?shù)囊a(chǎn)方法和策略、產(chǎn)前詳細的分娩宣教、合適的分娩鎮(zhèn)痛等顯得格外重要。

綜上所述，產(chǎn)前宣教、產(chǎn)前產(chǎn)時心理輔導、產(chǎn)程中適當?shù)呐阕o及分娩鎮(zhèn)痛、充分準確的頭盆評分、有效識別早期難產(chǎn)因素、正確及時處理產(chǎn)程、把握繼續(xù)試產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時機及指征[7]、產(chǎn)程較長的剖宮產(chǎn)術(shù)中提前做好產(chǎn)后出血搶救準備等工作均非常重要。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.040

R714.46+1

A

1671-0800(2016)01-0075-03

2015-11-07（本文編輯：姜曉慶）

315010寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

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