孫雪蓮

（遼寧省沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

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顱內(nèi)靜脈竇血栓的CT與MRI表現(xiàn)

孫雪蓮

（遼寧省沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

目的：探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus trombosis，CVST）的CT與MRI影像特征，結(jié)合病因分析，為臨床提供可靠資料，達(dá)到有效治療目的。方法：回顧性分析我院收治的30例CVST患者的影像及臨床資料。30例均行CT、MRI掃描。結(jié)果：CT平掃12例可見直接或間接征象，如靜脈竇異常高密度影、皮層下出血性腦梗死等；18例未見確切異常表現(xiàn)，其中10 例CT靜脈成像（CTV）表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈竇充盈缺損及閉塞。MRI見靜脈竇流空信號(hào)消失及靜脈竇不顯影或條狀低信號(hào)影。MRI靜脈成像（MRV）少部分有乙狀竇、橫竇、直竇閉塞表現(xiàn)，大部分以矢狀竇閉塞為主要表現(xiàn)。結(jié)論：頭顱CT掃描能簡(jiǎn)單、快速地檢出急性CVST；而亞急性和慢性者，常規(guī)MRI及MRV表現(xiàn)具有特征性，是診斷CVST的可靠手段。

竇血栓形成，顱內(nèi)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus trombosis，CVST）是由多種病因?qū)е碌囊阅X靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型的腦血管病［1］。臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，診斷較困難，誤診率高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，近幾年其發(fā)病率上升。因此，選擇合理、有效的檢查方法，盡早診斷、治療尤為重要。影像學(xué)檢查是該病確診的首要診斷依據(jù)［2］。本研究對(duì)我院2007年1月至2015年10月30例CVST患者的CT及MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在選擇有效的檢查方法，達(dá)到早期診斷、合理治療的目的。

1　資料與方法

1.1一般資料30例中，男19例，女11例；年齡25 ～84歲，平均54.5歲。其中5例無(wú)明顯誘因，8例有心臟病史（心瓣膜病），5例既往下肢靜脈竇血栓，4例為產(chǎn)褥期，4例患嚴(yán)重感冒，2例闌尾炎術(shù)后，1例中耳炎，1例顱腦外傷。13例頭暈、頭痛；5例惡心、嘔吐；6例肢體力弱、嗜睡；5例視乳頭水腫、復(fù)視；4例肢體行動(dòng)不利、偏癱。30例均行腰椎穿刺檢查，腦脊液（CSF）壓力均不同程度增高，19例（200 mmH2O≤CSF壓力＜300 mmH2O）；11例CSF壓力＞300 mmH2O，蛋白及白細(xì)胞大多正?；蜉p度升高。其中11例經(jīng)手術(shù)治愈；10例溶栓后好轉(zhuǎn)；6例高齡患者由于合并其他疾病無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；1例顱腦外傷患者死亡。

1.2儀器與方法30例均行CT與MRI掃描。CT檢查采用Siemens 16層CT掃描儀，行常規(guī)頭顱平掃。掃描參數(shù)：120 kV，150 mA，層厚6 mm，層距6 mm。掃描范圍從聽眥線至顱頂。CT靜脈成像（CTV）掃描參數(shù)：120～140 kV，40～120 mAs，矩陣512×512，層厚4 mm，螺距1.15，延遲10 s。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇75 mL，流率3.0 mL/s。MRI應(yīng)用GE Signa HD 1.5 T MRI掃描儀，頭顱雙控陣線圈。常規(guī)平掃橫斷面T1FLAIR，TR 2 100 ms，TE 25 ms，TI 750 ms；橫斷面SE T2WI，TR 3 000 ms，TE 110 ms；冠狀面T2FLAIR序列，TR 9 000 ms，TE 130 ms，TI 220 ms。MRI靜脈成像（MRV）采用冠狀面2D-TOF序列，TR 23 ms，TE 4.1 ms。層厚1.5 mm，層距1.5 mm。掃描范圍從顱底到顱頂。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)30例中，12例CT平掃呈直接或間接征象，其中5例呈上矢狀竇高密度三角征、束帶征（圖1），提示為上矢狀竇后部的新鮮血栓，CT值50～70 HU。4例橫竇、直竇異常高密度，3例腦室縮小、皮層及皮層下見斑片狀出血病灶。CT平掃未見異常的18例中，10例CTV表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈竇不同程度充盈缺損，其中1例CT平掃頸靜脈孔附近異常高密度影，周圍見擴(kuò)張、迂曲靜脈血管（圖2a），CTV證實(shí)為右側(cè)乙狀竇、橫竇靜脈竇血栓形成（圖2b）。

2.2MRI表現(xiàn)30例中，12例經(jīng)CT平掃及10例經(jīng)CTV檢查證實(shí)及高度懷疑CVST的患者，經(jīng)MRI及MRV證實(shí)靜脈竇血栓存在，表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈竇的流空效應(yīng)消失，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，MRV顯示靜脈竇血流高信號(hào)消失；其中9例病變邊緣可見靜脈側(cè)支形成，引流靜脈擴(kuò)張。8例行CT平掃及CTV未見異常者，經(jīng)MRI及MRV掃描，7例見顱內(nèi)靜脈竇局限性狹窄，頸內(nèi)靜脈多發(fā)充盈缺損影，結(jié)合病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，高度懷疑靜脈血栓形成。1例左側(cè)橫竇、乙狀竇邊緣模糊，形成不規(guī)則，考慮靜脈竇血栓（圖3）。10例行MRI及MRV檢查者顱內(nèi)部分靜脈竇T1WI及T2WI均呈高信號(hào)影，周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，提示水腫；半個(gè)月后復(fù)查MRI，部分血栓再通，重新出現(xiàn)流空信號(hào)，T1及T2血栓呈低或混雜信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。

圖1　女，45歲，重度感冒，靜脈輸液后肢體行動(dòng)不利、偏癱，雙側(cè)額頂葉靜脈性梗死伴出血　圖1a，1b　分別為CT平掃半卵圓中心及大腦皮質(zhì)表面層面，上矢狀竇高密度三角征及索帶征　圖2女，52歲，頭痛、頭暈1 d，右頸靜脈遠(yuǎn)端、乙狀竇、橫竇血栓　圖2a　CT平掃鞍上層面示右側(cè)橫竇高密度影，周圍見迂曲、擴(kuò)張血管影　圖2b　CTV示頸靜脈遠(yuǎn)端、乙狀竇、橫竇未見顯影　圖3男，63歲，右側(cè)肢體不利，左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓　圖3a，3b　MRV示左側(cè)橫竇、乙狀竇邊緣模糊，形成不規(guī)則

3　討論

CVST的年發(fā)病率約5/100萬(wàn)，占腦卒中的0.5% ～1.0%［3］。顱內(nèi)靜脈竇血栓導(dǎo)致腦靜脈發(fā)生回流、靜脈竇竇腔閉塞等，可造成顱內(nèi)壓增高等［4］。其常繼發(fā)于大的出血性病變導(dǎo)致的經(jīng)天幕腦疝，其次是多發(fā)病變或彌漫性腦水腫所致的腦疝。CVST缺乏特異性，其癥狀、體征表現(xiàn)各異。急性起病，也可緩慢起病。最常見的癥狀有頭痛、頭暈、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視盤水腫等。兒童、孕婦、青壯年、老年人均可發(fā)病，據(jù)報(bào)道［5］發(fā)生于青壯年相對(duì)較多，男女比例1.29∶1。發(fā)病原因分為感染性與非感染性2種，約20%原因不明［6］。感染性CVST，最常發(fā)生在海綿竇和乙狀竇，常見病灶有顏面部病灶，特別是危險(xiǎn)三角內(nèi)的癤、癰等化膿性病變，易通過(guò)眼靜脈進(jìn)入海綿竇；耳部病灶如中耳炎或乳突炎可引起乙狀竇血栓形成；蝶竇或篩竇炎癥，通過(guò)篩靜脈或破壞蝶竇壁而入海綿竇；頸深部或扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎等；腦膜炎、腦膿腫可經(jīng)皮質(zhì)靜脈累及上矢狀竇等。非感染性CVST形成病因及危險(xiǎn)因素中，有各種導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)的疾病或綜合征，如全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾??；妊娠及產(chǎn)褥期、腦外傷及血液病，如真性紅細(xì)胞增多癥、急性淋巴細(xì)胞白血病、血小板增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、先天性或獲得性凝血機(jī)制障礙（抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子Vleiden突變及活性蛋白C抵抗等）［7］。

CT平掃在一定程度上對(duì)CVST起提示作用，對(duì)CT或CTV提示可疑靜脈竇血栓形成者，應(yīng)及時(shí)行MRI及MRV檢查［8］，以彌補(bǔ)CT平掃之不足。顱內(nèi)靜脈竇的流空效應(yīng)消失，MRV顯示受累靜脈竇閉塞、狹窄、充盈缺損［9］，因靜脈回流障礙，常見腦表面及深部靜脈擴(kuò)張、靜脈血瘀滯及側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)可明確CVST。MRI可分辨出CVST病情發(fā)展的不同時(shí)期；有學(xué)者將其MRI改變分為4期［10］：急性期（發(fā)?。?周），T1WI、T2WI上靜脈竇或靜脈內(nèi)正常血管流空現(xiàn)象消失，T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期（發(fā)病1～2周），T1、T2均示高信號(hào)；慢性期（發(fā)病2周～3個(gè)月），血管流空現(xiàn)象重新出現(xiàn)，T1、T2信號(hào)減弱。部分患者發(fā)病4個(gè)月后MRI示管腔內(nèi)等密度信號(hào)，無(wú)正常流空現(xiàn)象，表明持續(xù)閉塞。MRI間接征象與CT均出現(xiàn)腦水腫、出血、梗死及腦室系統(tǒng)改變的影像。MRV可確認(rèn)主要的靜脈和靜脈竇的閉塞，如上下矢狀竇、直竇、橫竇、Galen靜脈等，其內(nèi)血流信號(hào)消失，可為臨床治療提供重要依據(jù)?；颊呤自\常規(guī)檢查CT時(shí)，部分患者可發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)急診CT正?；蚩梢烧撸瑧?yīng)及時(shí)行MRI及MRV，兩者聯(lián)合是目前診斷CVST首選的檢查方法［11-13］，MRI無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、敏感性強(qiáng)，能夠作出早期診斷，且可用來(lái)隨訪，還可觀察由靜脈竇血栓繼發(fā)的腦實(shí)質(zhì)病變。

總之，CT、MRI檢查技術(shù)簡(jiǎn)單、實(shí)用、快速，可用于靜脈疾病的篩選、診斷，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.021

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2015-01-22）