張秀江，張　慧

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院放射科，北京 100102）

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肱骨毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤誤診1例

張秀江，張慧

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院放射科，北京 100102）

毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；誤診；診斷；鑒別診斷

男，20歲，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，伴右肩關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限；1個(gè)月前自覺(jué)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，夜間疼痛明顯不能入睡。查體：右肩關(guān)節(jié)前舉外展及后伸活動(dòng)明顯受限，右肩關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫增高，關(guān)節(jié)周圍壓痛（+）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血ALP 85 U/L，參考值20～132 U/L。X線平片：右肱骨近端骨質(zhì)密度減低，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊，可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，局部骨皮質(zhì)變薄，邊界模糊，骨膜反應(yīng)不明顯（圖1）。CT平掃：右肱骨近端表現(xiàn)為以囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞為主，部分骨質(zhì)邊界清晰，部分骨皮質(zhì)邊緣毛糙中斷不連續(xù)，伴周圍軟組織腫塊（圖2）。MRI顯示：右肱骨近端大小8.1 cm×4.9 cm，混雜T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，T2像可見(jiàn)多個(gè)囊性信號(hào)，其周可見(jiàn)低信號(hào)間隔，并可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則液-液平面（圖3，4）。綜合以上，首先考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，骨肉瘤待除外。

術(shù)中所見(jiàn)：肱骨近端占位性病變前方骨質(zhì)被侵蝕破壞，瘤體部分有包膜，部分侵及三角肌深層及周圍軟組織，取出組織為破碎的暗紅色組織，質(zhì)軟，取出時(shí)出血較多。術(shù)中病理：組織大片出血、壞死，形態(tài)符合毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。

術(shù)后病理：肉眼可見(jiàn)肱骨頭周圍軟組織大量出血、壞死呈爛肉樣，肱骨被大片狀破壞，其內(nèi)可見(jiàn)灰褐色爛肉樣物。（腫瘤周圍組織）灰粉灰褐色肌肉樣組織，質(zhì)軟。鏡下：（肱骨近端骨肉瘤）腫瘤侵及肌肉及骨組織，可見(jiàn)腫瘤性成骨（圖5）。（腫瘤周圍組織）周圍橫紋肌組織未見(jiàn)腫瘤。

討論：毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤（telangiectatic osteosarcoma，TOS）是一種少見(jiàn)的骨腫瘤亞型，因其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型表現(xiàn)而易造成誤診［1］。TOS在骨肉瘤中的比例小于4%［2］。TOS影像學(xué)表現(xiàn)差別很大：表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，無(wú)硬化邊緣，可見(jiàn)骨膜反應(yīng)或骨膜三角，軟組織腫塊明顯且較大，易合并病理骨折；或表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣清楚，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊相對(duì)較小，易誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫［1，3］。

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是一種孤立性、膨脹性、出血性、囊性病變，囊壁纖維母細(xì)胞樣增生，無(wú)異型性，有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞及多核細(xì)胞。X線及CT檢查示囊狀膨脹性骨破壞，骨殼內(nèi)緣呈大小不一弧形壓跡，病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化和條狀骨性分隔，這對(duì)本病的診斷和鑒別診斷有一定作用［4］。MRI顯示囊腔在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，而纖維間隔總是呈低信號(hào)。部分病灶在T2WI上可見(jiàn)液-液平面，其特征的MRI表現(xiàn)為較規(guī)則的內(nèi)部低信號(hào)間隔及較薄界限清楚的邊緣，多個(gè)液-液平面提示動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的可能性大［4］。

TOS又稱惡性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，其與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫在影像學(xué)與病理學(xué)極為相似，很難鑒別，故常誤診。兩者皆可表現(xiàn)為囊狀膨脹性骨破壞，都可伴偏心向外突出的軟組織腫塊，并無(wú)特異性。本例CT即表現(xiàn)為以囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞為主伴偏心軟組織腫塊，MRI上可見(jiàn)多發(fā)液-液平面，故首先考慮動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；但該例病灶內(nèi)未見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化及條狀骨性分隔這些動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的X線表現(xiàn)，另外CT上骨皮質(zhì)毛糙中斷不連續(xù)，這些改變亦不符合脈瘤樣骨囊腫的影像表現(xiàn)，故應(yīng)想到TOS的可能。液-液平面也并非為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的特征性改變，TOS及少部分骨巨細(xì)胞瘤亦可見(jiàn)液-液平面［5-6］，故出現(xiàn)該征象時(shí)應(yīng)綜合分析。

綜上所述，盡管TOS與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫很難鑒別，但在臨床工作中提高警惕，加深對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，多種檢查方法相互補(bǔ)充，提高細(xì)微鑒別能力，就能作出一個(gè)較為準(zhǔn)確的診斷。

［1］張懷濤.不典型骨肉瘤的X線與CT征象探討［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（19）：2436-2437.

［2］蔣智銘.骨關(guān)節(jié)腫瘤和瘤樣病變的病理診斷［M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2008：92-93.

［3］高振華，鄧懷福，孟悛非，等.毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤的臨床、影像和病理分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2010，44（6）：645-649.

［4］胡曉暉，施鑫，吳蘇稼.骨肉瘤誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫二例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2011，10（5）：525-527.

［5］Klein MJ.Parosteal osteosarcoma dedifferentiating into telangiectatic osteosarcoma：importance of lytic changes and fluid cavities at imaging［J］.SkeletalRadiol，2010，39：69-17.

［6］張淑平，邱乾德.毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤影像診斷（附11例報(bào)告）［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，5（19）：641-643.

圖1　X線平片示右肱骨近端骨質(zhì)密度減低，可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)變薄，邊界模糊，骨膜反應(yīng)不明顯，軟組織內(nèi)可見(jiàn)骨包殼樣改變圖2　CT平掃示病變以囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞為主，部分骨質(zhì)邊界清晰，部分骨皮質(zhì)邊緣毛糙中斷不連續(xù)，伴周圍軟組織腫塊　圖3，4　T2WI及T2WI壓脂圖像，病變呈混雜信號(hào)，T2WI可見(jiàn)多個(gè)囊性信號(hào)，其周可見(jiàn)低信號(hào)間隔，并可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則液-液平面　圖5　術(shù)后病理示腫瘤侵及肌肉及骨組織，組織大片出血、壞死，可見(jiàn)腫瘤性成骨。橫紋肌組織，肌纖維變性再生伴炎癥反應(yīng)（×100）

2016年第5期繼續(xù)教育選擇題

1.關(guān)于“曲霉菌球”的描述，哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A.呈實(shí)性卵圓形團(tuán)塊影，密度均勻，邊緣清楚

B.與空洞壁之間可見(jiàn)裂隙樣或環(huán)狀透光區(qū)，稱為“空氣新月征”

C.游離于空洞內(nèi)，部分霉菌球可隨體位改變而移動(dòng)

D.增強(qiáng)掃描后曲菌球明顯強(qiáng)化

2.關(guān)于過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病，哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A.又稱為變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

B.CT主要表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張及支氣管黏液栓形成

C.支氣管黏液栓平掃CT值10～30 HU，增強(qiáng)掃描后有強(qiáng)化

D.與哮喘及肺囊性纖維化有一定的關(guān)系

3.“指套征”是以下哪種疾病的特征性表現(xiàn)（）

A.肺結(jié)核B.肺癌

C.過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病

D.侵襲性肺曲霉菌病

4.關(guān)于侵襲性肺曲霉菌病，哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A.為曲霉菌通過(guò)血管或氣管侵入肺組織發(fā)生壞死性炎癥

B.是肺曲霉菌病中最嚴(yán)重的類型

C.暈征是其特異性CT征象

D.屬于機(jī)遇性肺感染，死亡率極高

5.血管侵襲性肺曲霉菌病的CT征象不包括（）

A.肺實(shí)變（氣腔實(shí)變）B.結(jié)節(jié)及腫塊

C.暈征D.急性氣管-支氣管炎

備注：選擇題的答案均來(lái)自繼續(xù)教育講座，請(qǐng)將答案寫(xiě)在答題卡上（將正確答案涂黑即可），寄回編輯部，成績(jī)合格者，每年將授予國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分6分。

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.044

張慧，E-mail：ahuikx@163.com。

2016-03-06）