銀浩強(qiáng)，錢孟超，王　嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

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超聲診斷乳腺原發(fā)性骨肉瘤1例

銀浩強(qiáng)1，錢孟超1，王嵩2

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

超聲檢查；乳腺腫瘤；骨肉瘤；磁共振成像

女，64歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1個(gè)月余入院。2年前，無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，大小1.5 cm×1.5 cm，無明顯紅腫熱痛，未予重視及治療，腫塊未見明顯增大。2個(gè)月前，左乳被撞擊后，疼痛劇烈，1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左乳腫塊增大明顯伴疼痛，皮膚無紅腫，乳腺超聲示：左乳乳暈后方混合性回聲占位性病變（大小44 mm×25 mm）?？诜巴夥笾兴?個(gè)月后，未見明顯效果，腫塊漸漸增大。再次超聲檢查示：左乳內(nèi)見大小75mm×25mm ×65 mm混合性回聲，邊緣增厚不規(guī)則，邊界不清，形態(tài)局部欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見條狀及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方回聲衰減，腫塊周邊見條狀血流信號。超聲擬診：左乳乳暈后方混合性回聲占位性病變伴鈣化，超聲影像數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）IVB類（圖1，2）。乳腺增強(qiáng)MRI提示：左乳后方炎癥，累及乳后間隙（圖3）。CT及X線檢查全身未見骨組織病變。

術(shù)中所見：左乳切面見一包塊，位于左乳暈區(qū)后方，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，部分呈囊壁樣，完整切除后大小約7 cm× 3.5 cm×3.5 cm，灰紅、灰白色，部分質(zhì)硬。免疫組化：P63部分（+），Vimentin（+），AE1/AE3個(gè)別細(xì)胞（+），bc1-2（+/-），CK5/6個(gè)別（+），CK14（-）。病理診斷：鏡下見腫瘤細(xì)胞形狀多樣，呈卵圓形、梭形、多邊形，大小不一，核大、深染，散在核分裂象，部分區(qū)域可見排列紊亂的腫瘤性骨組織（圖4）。結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合伴間葉分化的化生性癌，間葉成分為骨肉瘤。

討論：乳腺骨肉瘤發(fā)病多在50歲以上，20歲以下少見，常表現(xiàn)為無痛、漸進(jìn)性增大的腫塊，邊緣光滑或分葉，實(shí)性或囊性，偶見潰瘍形成。乳腺肉瘤非常少見，在乳腺原發(fā)惡性腫瘤中的比例＜1%。乳腺原發(fā)性骨肉瘤更為罕見，占乳腺肉瘤?的12.5%［1-2］。

超聲對該病的診斷報(bào)道不多，多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性或囊性腫塊［3］，伴或不伴有鈣化，有不規(guī)則的小葉輪廓伴或不伴后方回聲衰減［4-5］，超聲彈性成像示腫塊質(zhì)地硬［5］。本例的超聲特征為混合性回聲內(nèi)部見較為粗大的鈣化灶，后方回聲衰減，腫塊無包膜，邊緣增厚不規(guī)則，邊界不清，形態(tài)局部欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊周邊見較豐富條狀血流信號。以上這些均符合惡性聲像圖的特征，與以往文獻(xiàn)［4-6］報(bào)道的該病超聲特征類似。本例由于腫塊囊變，出現(xiàn)混合性回聲，需與漿細(xì)胞性乳腺炎相鑒別。囊實(shí)混合型的漿細(xì)胞性乳腺炎由于局部可有明顯的脂肪壞死導(dǎo)致的小囊腫及小膿性肉芽腫形成，血供也可豐富，極易與本例混淆。但漿細(xì)胞性乳腺炎極少有鈣化［6］，有助于鑒別診斷。

骨肉瘤MRI信號多樣，與其成分有關(guān)，缺乏特征，總體而言，在T1WI多呈略低等信號，T2WI表現(xiàn)多樣，以低等信號較多［7］。本例腫瘤出現(xiàn)壞死、囊變等繼發(fā)性改變也常使信號混雜，其中壞死、囊變信號似水，與漿細(xì)胞性乳腺炎極難鑒別。而且MRI檢查的強(qiáng)化并非鈣化灶本身的強(qiáng)化，而是鈣化所在的乳腺局部區(qū)域組織和病灶的強(qiáng)化，不同病理組織學(xué)類型MRI檢查強(qiáng)化特點(diǎn)不同［8］。本例病灶中的鈣化灶由于在壞死的囊腔中，與周圍乳腺組織并無相連，MRI強(qiáng)化并未顯示出鈣化灶，故易誤診為炎癥。

此例表明，以囊實(shí)混合為主要成分的乳腺骨肉瘤，超聲可明確混合性腫塊中的粗糙鈣化灶性質(zhì)，與MRI增強(qiáng)掃描相比具有一定優(yōu)勢，但仍缺少特異性。由于本病非常少見，文獻(xiàn)報(bào)道其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，最終確診還需病理檢查。

圖1　超聲灰階聲像圖示左乳內(nèi)混合性回聲團(tuán)塊　圖2　CDFI示腫塊周邊見較豐富條狀血流信號　圖3　MRI增強(qiáng)掃描示病變呈明顯不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，累及乳腺后間隙　圖4　鏡下見紅色的、幼稚骨樣成分，周邊見大量梭形細(xì)胞（HE 10×20）

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.043

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。

2016-01-21）