孫小麗，柳　澄

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021）

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肺曲霉病的CT基本征象

孫小麗1，柳澄2

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021）

肺；曲霉菌??；體層攝影術(shù)，X線計算機

肺曲霉?。╬ulmonary aspergillosis，PA）是一種由真菌（主要為煙曲霉菌）引起的肺部霉菌感染性疾病。曲霉菌主要寄生于上呼吸道，健康人對其有較強的免疫力，多在慢性病患者機體抵抗力低下時才致病，分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肺部感染，因大量吸入被真菌孢子所污染的泥土或物質(zhì)造成局部感染，較少見；繼發(fā)性肺部感染，是患者有免疫抑制的背景，在免疫功能低下的狀態(tài)下，感染曲霉菌而發(fā)病。因此，患者常有原發(fā)病變的基本癥狀，如重度感染、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、艾滋病、惡性腫瘤等。

肺曲霉菌感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、乏力、盜汗、消瘦，同時又易并發(fā)細菌、病毒感染，預后差，病死率高。而其影像學表現(xiàn)又復雜多樣，與肺炎、肺結(jié)核、肺癌及肺膿腫等肺部疾病鑒別困難，誤診率高。因此，肺曲霉病成為困擾臨床及影像醫(yī)師的一大難題。

根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會2007年《肺真菌病診斷和治療專家共識》［1］，肺曲霉病臨床分為3型：寄生型（曲霉菌球）、過敏性支氣管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）和侵襲性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）。本文通過對各型肺曲霉病的相關(guān)CT征象進行分析，提高對該病的影像學認識，以期在臨床工作中，能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，最大限度地改善患者預后，降低病死率。

1　寄生型曲霉病

1.1定義寄生型曲霉病是由曲菌菌絲、炎性細胞、纖維蛋白、黏液和組織碎屑等組成的球形物，即曲霉菌球，又名菌球型肺曲菌病，在原處于靜止期的肺結(jié)核或肺膿腫空洞或空腔再次活動時，常易感染曲霉菌。它是曲霉病肺內(nèi)病變最常見且最易辨認的一類。

1.2CT表現(xiàn)曲霉菌球呈實性卵圓形團塊影，密度均勻，邊緣清楚，輪廓可光整或表面凹凸不平呈分葉狀，游離于空洞內(nèi)，部分曲霉菌球可隨體位改變而移動（圖1a，1b），即“滾珠征”，增強掃描后曲霉菌球無強化（圖1c，1d）。曲霉菌球與空洞壁之間可見裂隙樣或環(huán)狀透光區(qū)，這2種征象均稱為“空氣新月征”［2］（圖1e）。

2　ABPA

2.1定義ABPA亦稱為變應性支氣管肺曲霉病，是機體對支氣管腔內(nèi)的曲霉菌（多數(shù)是煙曲菌）抗原的過敏性反應。本病與哮喘及肺囊性纖維化有一定的關(guān)系，約14%的長期哮喘患者和6%的肺囊性纖維化患者可合并ABPA［3］。

ABPA病理特點是支氣管擴張并黏液栓塞（曲霉菌菌絲使支氣管腔內(nèi)分泌黏液增多，黏稠度增加，黏液栓不易排出）和支氣管中心肉芽腫、嗜酸性粒細胞炎性改變或慢性滲出性支氣管炎。

2.2CT表現(xiàn)①“指套征”：擴張的支氣管內(nèi)充填軟組織密度黏液栓，呈“指套狀”改變（圖2）。黏液栓平掃CT值40～80 HU，增強掃描后無強化，部分黏液栓密度較高，達90 HU左右。高密度黏液栓可能與菌絲使黏液變稠、濃縮，以及鈣、金屬離子的沉積等有關(guān)。此征象是ABPA的特征性改變［4-7］。②支氣管壁的改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴張并存（圖3）。擴張的支氣管管壁增厚、管腔狹窄與擴張并存，多分布于雙肺上葉支氣管的中內(nèi)2/3肺野區(qū)域，即中心性支氣管擴張（葉、段及亞段支氣管），而外周支氣管基本正常。該征象被認為是ABPA相對特征性改變［8］。③支氣管擴張（無黏液栓）：ABPA患者擴張的支氣管內(nèi)黏液栓咳出，會遺留囊狀或柱狀擴張支氣管的形狀，而遠端支氣管相對正常（圖4a）。有文獻［9］報道，ABPA擴張的支氣管輪廓較普通支氣管擴張及繼發(fā)牽拉性支氣管擴張更為柔和迂曲，受累范圍較長時類似靜脈曲張樣改變。在黏液栓消失約6個月后，擴張的支氣管可基本恢復（圖4b），這是長期存在的普通支氣管擴張與繼發(fā)牽拉性支氣管擴張不同之處。

3　IPA

IPA為曲霉菌通過血管或氣管侵入肺組織發(fā)生壞死性炎癥，分為血管受侵型和氣道受侵型，是PA中最嚴重的類型。IPA常見于血液系統(tǒng)疾病、器官移植、淋巴瘤、艾滋病及重癥患者晚期等免疫功能低下患者，屬于機遇性肺感染，病死率極高，早期診斷非常重要。

3.1血管IPA

3.1.1定義曲霉菌經(jīng)血行播散至肺，肺血管被菌絲堵塞，造成局部肺出血及梗死，導致肺實質(zhì)受累。

3.1.2CT表現(xiàn)①肺實變（氣腔實變），即肺野內(nèi)以肺葉、段和（或）亞段分布的實變密度區(qū)（圖5），常伴有充氣支氣管征、空洞、暈征及胸腔積液等。病理基礎為真菌菌絲侵襲較大的肺動脈分支，引起局部肺梗死、出血，形成葉、段和（或）亞段分布的片狀實變區(qū)。②結(jié)節(jié)及腫塊，即肺野內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或團塊狀的實變密度灶。結(jié)節(jié)常較小并多發(fā)，腫塊常以單發(fā)為主?？砂橛袝炚鳌⒖斩矗▓D6）。病理基礎為真菌菌絲侵襲周圍微小血管，引起局部肺梗死、出血，形成結(jié)節(jié)或團塊狀病灶。③暈征，即在結(jié)節(jié)、腫塊、實變及空洞等病灶的周圍被密度較淡且均勻的磨玻璃樣密度環(huán)繞（圖7），其CT值高于正常肺實質(zhì)而低于實性腫塊。病理基礎為曲霉菌侵襲血管、繼發(fā)中小血管出血性梗死導致周圍肺泡出血。有學者［10］認為，暈征是免疫功能低下的IPA患者早期表現(xiàn)，提示曲霉菌處于活躍期。在Brodoefel等［11］的研究中，暈征的發(fā)生率：第1天為87.5%（35/40），持續(xù)時間（中位數(shù)）為5 d （1～30 d），暈征的發(fā)生率第4、8、16天分別為62.5%、37.0%和17.5%。但暈征還可見于念珠菌感染、巨細胞病毒感染、結(jié)核、Kaposi肉瘤、Wegener肉芽腫等，因此特異性不高［12］。④空洞，即在肺實變或結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)氣體密度。病理基礎為肺實變或結(jié)節(jié)中的壞死組織排出后形成。CT表現(xiàn)為肺內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)大小不等的空洞性病灶，以多發(fā)為主，壁多較薄，邊緣清晰或模糊，周圍可有片狀磨玻璃改變或暈征。部分空洞內(nèi)可見內(nèi)容物，呈絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)（圖8），稱為“洞絲征”或“懸球征”［13］。也有學者［11］認為空洞是病灶吸收消散的一個重要征象，該征象往往提示IPA患者免疫功能的恢復，存活率相對較高。⑤胸腔積液（單側(cè)或雙側(cè)）（圖9），多發(fā)生在免疫抑制患者。影像上與結(jié)核性胸水、低蛋白血癥胸水、心衰胸水、轉(zhuǎn)移性胸水等難以鑒別，故該征象無特異性。

3.2氣道IPA 3.2.1定義曲菌孢子經(jīng)呼吸道大量吸入，菌絲在支氣管黏膜上生長，引起急性氣管-支氣管炎及肺炎。

3.2.2CT表現(xiàn)曲霉菌沿氣道播散引起的曲霉菌性支氣管炎及肺炎，CT表現(xiàn)包括支氣管改變和肺實質(zhì)改變。①支氣管的改變：真菌性支氣管炎，CT表現(xiàn)為支氣管增粗及“樹芽征”。細支氣管的增粗表現(xiàn)為分枝狀或Y型的細線，小葉中心的細支氣管的擴張并被黏液充填表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)，兩者結(jié)合稱為“樹芽征”（圖10）。②肺實質(zhì)的改變：真菌性肺炎的滲出，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀磨玻璃密度病灶（圖11），即肺窗中病灶密度高于周圍正常肺實質(zhì)，但不掩蓋肺紋理。

總之，IPA的CT表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性影像學征象。但當出現(xiàn)以下征象時，應高度懷疑IPA感染：①肺內(nèi)出現(xiàn)典型的球形病灶伴空氣新月征或暈征；②高危易感人群中，一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)空洞性病變，尤其是空洞內(nèi)有內(nèi)容物（絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)），周圍伴有暈征；③雙肺多發(fā)病灶，多形性、多灶性改變，多肺葉、肺段分布，單一或多種類型并存并變化較快者。

致謝：感謝濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院、臨沂市人民醫(yī)院提供部分病例圖像。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺真菌病的診斷和治療專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（11）：821-834.

［2］張悅，吳麟，曾獻軍，等.不同致病菌肺真菌病的CT表現(xiàn)與病理對照［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（23）：3897-3900.

［3］Agarwal R.Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］.Chest，2009，135：805-826.

［4］余輝山，李寶學，田葵，等.變應性支氣管肺曲霉菌病影像表現(xiàn)誤診原因與鑒別診斷［J］.中華放射學雜志，2011，45（6）：592-594.

［5］劉莉，關(guān)玉寶，曾慶思，等.變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病的影像學表現(xiàn)［J］.放射學實踐，2008，23（4）：396-399.

［6］俞肖一，嚴洪珍，王同德，等.支氣管黏液嵌塞的放射診斷分析［J］．中華放射學雜志，1999，33（4）：263-266．

［7］Greenberger PA，Bush RK，Demain JG，et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］．J Allergy Clin Immunol Pract，2014，2：703-708.

［8］高健，夏春偉.變應性支氣管肺曲霉菌病的影像學特點分析［J］.臨床肺科雜志，2013，18（12）：2299-2300.

［9］葉楓，張挪富，鐘南山.變應性支氣管肺曲霉菌病3例并文獻復習［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2009，32（6）：434-438.

［10］Shroff S，Shroff GS，Yust-Katz S，et al.The CT halo sign in invasive aspergillosis［J］．Clin Case Rep，2014，2：113-114.

［11］Brodoefel H，Vogel M，Hebart H，et al.Long term CT follow up in 40 non HIV immuncompromised patients with invasive pulmonary aspergillosis：kinetics of CT morphology and correlation with clinical findings and outcome［J］.Am J Roentgenol AJR，2006，187：404-413.

［12］Horger M，Einsele H，Schumacher U，et al．Invasive pulmonaryaspergillosis：frequency and meaning of the“hypodense sign”on unenhanced CT［J］．Br J Radiol，2005，78：697-703.

［13］王立源，張延偉，王慧，等.肺真菌病臨床影像學分析［J］.放射學實踐，2014，29（6）：651-653.

圖1　同一患者　圖1a，1b　曲霉菌球呈實性卵圓形團塊影，密度均勻，邊緣清楚，游離于空洞內(nèi)，可隨體位轉(zhuǎn)動而移動　圖1c，1d　增強掃描后菌球不強化　圖1e　曲霉菌球與空洞壁之間可見環(huán)狀透光區(qū)，為“空氣新月征”　圖2　同一患者　圖2a，2b　雙肺上葉中心性支氣管擴張，管腔內(nèi)黏液栓填塞，呈“指套征”（白箭）　圖2c，2d　“指套征”不同方位的顯示（白箭）　圖3　同一患者　圖3a，3b　支氣管管壁增厚，管腔狹窄與擴張并存（白箭）　圖4　同一患者　圖4a　治療前，雙肺多支中心性支氣管擴張，管腔內(nèi)黏液栓塞呈“指套征”　圖4b　治療后，黏液栓咳出，相應部位可見囊狀或柱狀擴張支氣管（白箭），而遠端支氣管正常

圖5　同一患者。肺窗（圖5a）、縱隔窗（圖5b）可見左肺上葉前段片狀實變密度區(qū)，伴“充氣支氣管征”（白箭）　圖6　同一患者。肺窗（圖6a）、縱隔窗（圖6b）示雙肺野散在結(jié)節(jié)狀實變密度灶，部分結(jié)節(jié)灶伴有空洞（白箭）　圖7　同一患者。右肺上葉（圖7a）、雙肺下葉（圖7b）可見多個結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍被環(huán)狀磨玻璃影包繞（白箭）　圖7c，7d　2014年3月5日CT示右肺上葉可見多發(fā)暈征　圖7e，7f　2014年3月11日右肺上葉暈征消失　圖8　雙肺野多發(fā)實變及結(jié)節(jié)中出現(xiàn)氣體密度形成大小不等的空洞，部分空洞內(nèi)見絲狀結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)　圖9　左側(cè)胸腔少量積液（黑箭），左肺上葉并可見結(jié)節(jié)灶及空洞（白箭）　圖10　雙肺多支葉、段及亞段支氣管增粗及樹芽征　圖11雙肺野內(nèi)均見多發(fā)斑片狀磨玻璃密度灶

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.046

北京市科學技術(shù)委員會資助項目（首都臨床特色應用研究與成果推廣）（Z161100000516075）；首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院資助項目（2014-c6）。

孫小麗（1977—），女，山東棗莊人，博士，副主任醫(yī)師。2010年畢業(yè)于山東大學醫(yī)學院，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射中心。主要研究方向：胸部影像診斷。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。

2016-02-21）