李震宇，張磊冰，王　俊，趙　勇，羅　蕾，范　偉

(貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴陽 550002)

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胸腔鏡治療老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥危險因素分析*

李震宇，張磊冰，王俊，趙勇，羅蕾，范偉△

(貴州省人民醫(yī)院急診外科，貴陽 550002)

目的分析胸腔鏡手術治療老年早期肺癌圍術期并發(fā)癥的主要危險因素，為老年肺癌并發(fā)癥的防治提供科學依據。方法回顧性分析2008～2014年該院行胸腔鏡手術切除的100例老年早期肺癌患者的臨床資料。對圍術期發(fā)生肺部感染、心律失常、胸腔積液、氣胸等心肺并發(fā)癥的危險因素分別行單因素χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。結果100例病例中24例(24%)發(fā)生心肺并發(fā)癥。單因素分析結果顯示：年齡大于70歲、吸煙指數大于400、1秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1%)≤60%、手術時間大于3 h和合并基礎疾病5個危險因素顯著影響老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)，性別、手術方式、腫瘤類型3個危險因素無顯著影響(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示：吸煙指數大于400、手術時間大于3 h是老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。結論術前全面評估上述危險因素，可初步預測圍術期心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。

胸腔鏡；早期肺腫瘤；圍術期并發(fā)癥；危險因素；

肺癌是嚴重威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，是我國病死率最高的惡性腫瘤,發(fā)病和死亡呈現逐年上升趨勢,且主要的原因是人口老齡化導致的[1-2]。隨著吸煙和大氣環(huán)境污染蔓延，以及人口老齡化程度日趨嚴重，老年肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病高峰為60～79歲。老年肺癌呈現為惡性程度低、侵襲性差、轉移慢等生物學特性，因此，外科手術切除病灶是目前治療非小細胞肺癌最有效的途徑[3]。手術治療老年早期肺癌主要有胸腔鏡和常規(guī)開胸手術。相對于開胸手術，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，且隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，胸腔鏡在老年肺癌的切除中已較為成熟[4]。但是，老年患者身體基礎條件差，臟器功能減退，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、肺氣腫、慢性支氣管炎等多種基礎疾病；同時，老年患者免疫功能低下，應激反應和耐受性較差，圍術期心肺并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均高于年輕患者。本研究對100例行胸腔鏡肺癌切除的老年早期肺癌病例資料進行回顧性分析，探討各種心肺并發(fā)癥的危險因素，以期對肺癌患者術前進行全面評估，充分做好術前準備，積極對術前、術中和術后相應癥狀做出及時處理，最終顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2008～2014年本院行胸腔鏡手術切除的100例老年早期肺癌患者，男65例，平均年齡(66.7±6.2)歲，女35例，平均年齡(62.0±5.7)歲。體檢發(fā)現病灶占61%，癥狀就診占39%，就診的主要癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛和咳血。病變位于左肺上葉28例，左肺下葉21例，右肺上葉27例，右肺中葉17例，右肺下葉7例。 TNM 分期：ⅠA 期 20 例，ⅠB 期 21例，ⅡA 期 29 例，ⅡB 期 30 例。納入標準：(1)年齡大于60歲；(2)術前診斷肺部占位，術后病理證實為肺癌Ⅰ期和Ⅱ期的早期患者；(3)采用胸腔鏡行肺葉切除或病變楔形切除者；(4)術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：(1)術前診斷肺部占位，術后病理證實為良性病變；(2)未手術行放化療；(3)行開胸手術；(4)術后發(fā)生并發(fā)癥與術前基礎疾病為相同類型，無法判斷是否由手術因素引起；(5)肺癌術后復發(fā)二次手術。

1.2方法手術在全身麻醉情況下進行，雙腔氣管插管單肺通氣，側臥位。腋中線第7根肋間取約1.5 cm長切口，置入胸腔鏡(30°)，觀察胸腔內粘連、積液、肺裂發(fā)育及病灶等情況，繼續(xù)在腋前線第4肋骨間做操作口，長4～5 cm，在肩胛下角線第9肋間做副操作口，長2 cm。不將肋骨撐開，置入切口保護器。在胸腔鏡監(jiān)視下放入電鉤、分離鉗、腔內切割縫合器等器械進行手術。根據實際情況行肺葉或腫塊楔形切除，切除的標本放入標本袋。常規(guī)清理肺門、縱隔各處淋巴結。術后置入胸腔閉式引流。術后常規(guī)給予抗炎、霧化吸入等治療，心電監(jiān)護，并對各種并發(fā)癥進行積極的治療。診斷標準：心律失常、心力衰竭、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺、胸腔積液、氣胸的診斷標準參照人民衛(wèi)生出版社第7版診斷學教材做出診斷。

1.3統計學處理所得數據應用統計學軟件Stata 13.0進行統計分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1一般情況患者術后住院天數為 6～92 d，平均31.5 d。100例病例中4例因心肺并發(fā)癥死亡，3例考慮為術后并發(fā)肺部感染導致呼吸衰竭，1例考慮為心肌梗死，其余均治愈或好轉出院。本研究發(fā)生心肺并發(fā)癥24例(24%)，肺部感染19例，胸腔積液9例，氣胸5例，肺不張3例，呼吸衰竭3例，支氣管胸膜瘺1例，心律失常12例，心力衰竭3例。

表1　心肺并發(fā)癥的臨床相關因素分析(n)

2.2單因素分析70歲以上患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率高于70歲及以下的患者(χ2=0.539，P<0.05)，吸煙指數大于400遠高于小于或等于400的患者(χ2=10.929，P<0.05)，FEV1%≤60%高于FEV1%>60%(χ2=8.838，P<0.05)，手術時間大于3 h高于手術時間小于或等于3 h(χ2=8.22，P<0.05)，合并基礎疾病的患者高于無基礎疾病的患者(χ2=4.003，P<0.05)。性別、手術方式、腫瘤類型3個危險因素對老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響(P>0.05)。見表1。

2.3多因素分析將單因素分析中顯著影響心肺并發(fā)癥的5個危險因素：年齡大于70歲、吸煙指數大于400、FEV1%≤60%、手術時間大于3 h和合并基礎疾病作為自變量，心肺并發(fā)癥作為因變量，經Logistic逐步回歸多因素分析，吸煙指數大于400、手術時間大于3 h是老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。見表2。

表2　危險因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

老年肺癌的治療以手術切除為主，隨著患者年齡增大，術前合并基礎疾病增多，老年肺癌患者術后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也隨之增高，嚴重威脅患者生命安全。因此，如何對老年患者進行單獨且全面細致的評估，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，已成為如何保證老年肺癌患者安全度過手術危險期、延長生存期及提高生活質量的普遍關注的問題[5]。與Jaklitsch等[6]研究一致，本研究中，老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生率為24%。主要包括肺部感染19例，胸腔積液9例，氣胸5例，肺不張3例，呼吸衰竭3例，支氣管胸膜瘺1例，心律失常12例，心力衰竭3例。由此可以看出，胸腔鏡手術治療老年早期肺癌圍術期對于呼吸系統和循環(huán)系統的管理十分重要。

國外研究表明70歲以上患者胸腔鏡肺癌切除術后病死率為2.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為38.4%,而75歲以上患者病死率為4.3%，并發(fā)癥發(fā)生率高達52.0%[7]。本研究提示：年齡大于70是影響老年早期肺癌圍術期心肺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，因此，對于70歲以上的老年早期肺癌患者，在術前更應該全面評估，謹慎采取手術治療的方法，從而顯著降低患者的危險指數。

有研究顯示[8]，吸煙是圍術期并發(fā)癥的危險因素。常秀軍等[9]報道顯示，吸煙指數大于400肺癌患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于小于400的吸煙患者。本研究顯示，吸煙指數大于400的患者出現心肺并發(fā)癥的比例遠高于小于400的患者(χ2=10.929，P<0.05)，因此，術前應囑咐患者嚴格禁煙，術前做好咳嗽排痰鍛煉，術后需加強呼吸道管理，有助于預防圍術期呼吸并發(fā)癥和呼吸衰竭的發(fā)生。

隨著年齡增加，肺功能儲備能力有所下降，肺泡、氣管和支氣管的彈性下降，導致肺活量降低，因此，老

年患者圍術期易發(fā)生肺部并發(fā)癥。研究表明，每分鐘最大通氣量(MVV)<50%的患者應慎行肺葉切除，MVV<60%或FEV1<1.5 L 的患者慎行全肺切除[10]。本研究結果顯示，FEV1%≤60%的患者心肺并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于FEV1%>60%的患者。因此，應重視術前肺功能的評估，并且推薦對大部分的老年患者，在入院后進行各種呼吸功能的鍛煉，如爬樓梯、吹氣球及呼吸機輔助呼吸功能鍛煉等。這些鍛煉可促使老年患者在術前肺功能各項指標基本達標，減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。

與湯軼等[11]研究一致，本研究也提示：手術時間大于3 h是圍術期心肺并發(fā)癥的危險因素，Logistic逐步回歸多因素分析，在其他因素變量取值不變的情況下，手術時間大于3 h術后發(fā)生心肺并發(fā)癥的危險度是手術時間小于或等于3 h的老年患者的9.575倍。因此，手術時間是圍術期心肺并發(fā)癥的危險因素，老年早期肺癌手術應盡快在3 h內完成。

綜上所述，對老年肺癌患者進行單獨全面且細致的評估，包括心肺功能、并發(fā)癥的評估，術前戒煙、圍術期肺康復鍛煉，以及多學科團隊的術后醫(yī)療護理等，是老年肺癌患者安全度過手術危險期、延長生存期及提高生活質量的重要保證和有效措施。

[1]段玉忠，蔣仁容．1152例肺癌患者臨床病理資料分析[J]．山東醫(yī)藥，2008，48(18)：84．

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Perioperative complications and risk factors analysis of thoracoscope treatment for the elderly early lung cancer*

Li Zhengyu,Zhang Leibing,Wang Jun,Zhao Yong,Luo Lei,Fan Wei△

(Department of Emergency Surgery，People′s Hospital of Guizhou Province,Guiyang,Guizhou 550002,China)

ObjectiveTo explore the main risk factors of perioperative complications of thoracic surgery in elderly patients with early lung cancer,and to provide scientific evidence for prevention and treatment of lung cancer complications.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 100 cases of elderly patients with early lung cancer in our hospital from January 2008 to December 2014.The risk factors of pulmonary infection,arrhythmia,pleural effusion,pneumothorax and other cardiac and pulmonary complications occurred during the perioperative period were analyzed by univariate χ2test and multivariate logistic regression.ResultsAmong 100 elderly early lung cancer patients,the perioperative cardiopulmonary complications occurred in 24 cases with a complication rate of 24%.The results of the univariate χ2showed that patients aged over 70 years,smoking index>400,FEV1%≤60%,operative time over 3 hours,and patients with underlying diseases were more likely get perioperative cardiopulmonary complications(P<0.05).There was no significant effect of 3 risk factors on the incidence of perioperative cardiopulmonary complications in elderly patients with lung cancer(P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that smoking index>400,operative time over 3 hours were risk factors of perioperative cardiopulmonary complications in elderly early lung cancer(P<0.05).ConclusionPatients aged over 70 years,smoking index>400,FEV1%≤60%,operative time over 3 hours,and patients with underlying diseases,were main factors that influenced the occurrence of perioperative cardiopulmonary complications after the thoracoscope surgery.Acomprehensive assessment of the risk factors for elder early lung cancer patients before surgery,can help predict patients′ preliminary perioperative cardiopulmonary complications.

thoracoscopes;early lung neoplasms;postoperative complications;risk factors

貴州省科技廳黔科合(LH字[2015]7132號)；貴陽市科技計劃項目(筑科合同[20151001]社65號)。作者簡介：李震宇(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事胸外科常見病和多發(fā)病的臨床實踐和觀察研究?！?/p>

，E-mail:292443736@qq.com。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.011

R734

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1671-8348(2016)22-3055-02

2016-02-22

2016-04-10)